“治痿独取阳明”之体会
——读《黄帝内经·素问·痿论篇》有感
□王子礼

   《黄帝内经》提出“治痿独取阳明”。每当读到此处，我都会有所反思。
    “治痿独取阳明”是痿证治疗的基本原则，后世医家对它的理解多有偏颇，对“独”字的理解有异议，对“阳明”的理解也会有差异。
    痿证是以肢体筋脉弛缓，痿软无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩为主要表现的一种病证。在临床上，下肢的痿软较为常见，亦称痿躄。痿意为痿弱不用，躄意为下肢软弱无力，不能步履。
    《黄帝内经·素问·痿论篇》对痿证进行了详细的论述，阐明了痿证的病因病机、病症分类及治疗原则，并指出痿证的主要病机为“肺热叶焦”；按主要症状表现的差异，还将痿证分为皮、肉、筋、脉、骨五痿，来注明病情深浅及与五脏的联系。帝曰：“何以别之？”岐伯曰：“肺热者色白而毛败，心热者色赤而络脉溢，肝热者色苍而爪枯，脾热者色黄而肉蠕动，肾热者色黑而齿槁。”以说明五痿的鉴别要点。
    大肠主津。津液是人体内一切正常水液的总称，包括各组织脏腑正常的内在体液及其分泌物。同气血一样，津液是构成和维持人体生命的基本物质。津和液同为水液，均来源于水谷精微，依赖于脾胃的运化功能而生成。津与液的形状、分布部位及功能方面均有所不同。津性质较清稀，流动性较大，散布于体表皮肤、孔窍和肌肉，能渗注于血脉，起滋润作用；液性质较稠厚，流动性较小，灌注于脏腑、骨节、脑、髓等组织，起濡养作用。因此，津足则皮肤润泽、肌肉充实，肢体运动自然矫健；伤津则皮皱肤糙、肌肉痿软，易发痿躄。
    中医认为，肺与大肠相表里。《黄帝内经·素问·灵兰秘典论篇》记载：“肺者，相傅之官，治节出焉。”说明肺具有宣发肃降治理和调节津液的输布、运行和排泄的功效。《丹溪心法》记载：“肺伤则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿作矣。”大肠与肺分别主上下，两者功能互为影响，共同影响痿的形成。
    血与津液一样，均为液态物质，也具有滋润和濡养的作用。血足，则皮肤与毛发润泽、肌肉壮实、感觉灵敏、运动自如；血亏，则肌肤干涩麻木、毛发不荣、肌肉瘦削或运动无力、失灵。五脏中心、肝与血关系密切。心主血脉，包括主血和主脉。主血，全身血液在脉中运行，依赖于心的搏动输送到全身，发挥其滋润濡养作用；主脉，脉道通利与否、营气和血的功能正常与否直接影响血的运行。肝为血之藏，筋之宗。肝为藏血的实质性器官，肝主疏泄是肝藏血和调节血量的动力。另外，肝主筋，肝血充足，濡养肝脏、形体官窍及筋目；肝血不足，则筋脉失养，肢麻拘急。《黄帝内经·素问·痿论篇》记载：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿……筋痿者，生于肝，使内也。”
    胃主受纳。胃接受容纳饮食，故有胃为“水谷之海”“水谷气血之海”“太仓”之说。李东垣在《脾胃论》中也强调，胃虚元气不足是痿证的主要原因，“至于痿、厥逆，皆由汗出而得之也”。胃虚汗出，则贼邪得入，指出胃虚是成痿的前提。足阳明胃与足太阴脾互为表里，人体的生命活动和气血的生化，均有赖于脾胃的运化功能。因此，称脾胃为气血生化之源、后天之本。脾主运化，一是运化水谷，饮食水谷在胃与小肠中的消化和吸收，依赖于脾的运化功能将水谷转化为精微。《黄帝内经·素问·痿论篇》记载：“脾主身之肌肉。”即脾胃为气血生化之源，机体全身肌肉均依赖于脾胃所运化的水谷精微来充养，使肌肉丰满。
    肾主骨，生髓。《黄帝内经·素问·灵兰秘典论篇》记载：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”《黄帝内经·素问·痿论篇》记载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿……有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”
    由此可见，痿证的形成与五脏、气血津液均有密切关系，对于“治痿独取阳明”的理解我们也不能是字面意思上的肤浅理解，而应该全面理解来指导我们的临床工作。“治痿独取阳明”是痿证治疗的基本原则，但不是唯一原则。“独”为主要，重用之意；而非只用，唯独。“阳明”有手阳明、足阳明之分。需注意的是“治痿独取阳明”是一个主要的原则方法，对痿证的治疗还需要具体辨证施治，《黄帝内经·素问·痿论篇》中“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋、脉、骨、肉各得其时受月，则病已矣”才是针刺、用药治痿之纲领。切勿顾此失彼，一叶障目。
 （作者为平顶山市中医医院规培学员）