学习脉学的阶梯和捷径——
《濒湖脉学》
□黄新生

   脉诊是历代医家在临床实践中逐步形成的独具中医特色的诊断方法，是中医四诊的重要组成部分，是中医认识和判断病证的重要手段。晋代王叔和著成我国现存最早的脉学专著——《脉经》，理论精微，内容广博，但文理深奥，不便初学者学习。六朝人高阳生托王叔和之名撰成《脉诀》1卷，以歌诀形式阐述脉象脉理及其临床意义，内容简明，习诵方便，有“《脉诀》出而《脉经》隐”之说，但内容有错误失实之处。在对《脉诀》批判总结的基础之上，李时珍继承前人脉学思想，结合自身的临床实践经验，于1564年著成《濒湖脉学》1卷。
    《濒湖脉学》分为两部分，前一部分论述了浮、沉、迟等27种脉象；后一部分系李时珍之父李言闻根据崔嘉彦《四言脉诀》删补而成的《四言举要》，比较全面地介绍了脉学。《濒湖脉学》对每种脉象，先简明地援引前人之记载，继而以“体状诗”“相类诗”“主病诗”或“体状相类诗”栏目，分别叙述各种脉象之特点、鉴别及所主疾病，具有以下学术特点。
    一、继承历代医家脉学精华
    李时珍在著《濒湖脉学》的过程中，继承、参考了众多医家的脉学思想，参考文献包括《黄帝内经》《难经》《脉经》《脉诀》《针灸甲乙经》《玄珠密语》《千金方论》《外台秘要》等数十本著作。《濒湖脉学》是李时珍从众多著作中汲取脉学精华而成，具有较高的学术价值。
    临床辨脉之时往往“在心易了，指下难明”，李时珍不拘泥于一家之言，将不同著作和医家对各脉象特点的论述一一列举，并标明出处，为读者提供更多参考，也令每种脉象的特征更为客观化。在诸家的描述中撷取共同点，使每种脉象的特征更为清晰明朗。例如，对于涩脉脉象特征的论述“细而迟，往来难，短且散，或一止复来”出自《脉经》；“参伍不调”出自《黄帝内经·素问》；“如轻刀刮竹”出自《脉诀》；“如雨沾沙”为通真子（宋代医家刘元宾，著有《洞天针灸经》）所言。
    二、勘正《脉诀》存在的错误
    李时珍考证《脉诀》并非王叔和所著，指出《脉诀》乃“宋有俗子，杜撰《脉诀》，鄙陋纰缪”，书中订正其审脉辨证错误达30余处。如迟脉，《脉诀》言“重手乃得”，李时珍指出：“迟为阳不胜阴，故脉来不及。《脉诀》言，重手乃得，是有沉无浮，一息三至，甚为常见，而曰隐隐，曰状且难，是涩脉矣，其谬可知。”又如虚脉，《脉诀》言“寻之不足，举止有余”，李时珍指出：“只言浮脉，不知虚状。”
    再如缓脉，《脉诀》认为“主脾热、口臭、反胃、齿痛、梦鬼诸病”，而李时珍认为其“出自杜撰，与缓无关”，并且“阳寸，阴尺，上下同等，浮大而软，无有偏胜者，平脉也”，“缓而和匀，不浮，不沉，不疾，不徐，不微，不弱者，即为胃气”，深刻认识到分辨各种不同病证的缓脉，必须参合浮、沉、大、细等各方面相兼脉体，加以具体分析。李时珍对缓脉的见解，不仅纠正了《脉诀》的误说，而且为后世对缓脉的认识带来深刻的影响。
    三、将脉象按阴阳分类
    李时珍首创以阴阳属性来分类脉象。《濒湖脉学》将27脉分为四大类，即“浮、数、实、长、洪、紧、动、促”8种脉象属“阳”；“沉、迟、涩、虚、短、微、缓、革、濡、弱、散、细、伏、结、代”15种脉象属“阴”；“滑、芤、弦”3种脉象属“阳中阴”；“牢脉”属“阴中阳”。其分类的依据与脉象本身的特征和其所主证候的性质（表里、寒热、虚实、阴阳）有关。
    8种阳脉脉象特征和主病上均有“阳”的特性，15种阴脉脉象特征和主病上均有“阴”的特性。滑脉流利辗转、芤脉有浮大之象、弦脉端直应指，从脉象特征上讲，三者均属“阳”。但从脉象主病讲，滑脉主元气衰、诸痰、宿食；弦脉主痰饮、饮癖、寒痼，病邪多属“阴”；芤脉主病多与积血、下血、赤淋、红痢、崩漏等与血相关疾病有关，血与气相对而言属“阴”，故“滑、芤、弦”3种脉象属“阳中阴”。牢脉的脉象特征为“似沉似伏”“牢位常居沉伏间”，属“阴”；而牢脉多主寒实、里有余、疝颓症瘕等实证，故将牢脉归为“阴中阳”。
    四、辨别相似脉象特征
    在脉象特征的描述方面，李时珍不仅在书中列举了诸家的学术观点，还将其归纳总结，撰写成“体状诗”的形式，文体简洁而表达生动，令人印象深刻。如涩脉特征概括为“细迟短涩往来难，散止依稀应指间。如雨沾沙容易散，病蚕食叶慢而艰”。
    李时珍每论一脉，都是从讲清各种脉象基本形态出发，沿用前贤推理分析方法，对疑似脉象从不同角度反复比较解析，使学者易于接受和理解。如涩脉，先用如雨粘沙、病蚕食叶形象描述涩脉的迟滞，指出涩脉往来不利，为细、迟、短的复合脉，指下仿佛有浮散歇止之感。涩脉虽与散脉和歇止脉应指相似，但散脉是因元气大虚，脏腑之气欲绝，涩脉艰难而不滑利，有时应指不清晰。提出涩脉与微脉、濡脉、弱脉的区别：“细迟短散，时一止曰涩。极细而软，重按若绝曰微。浮而柔细曰濡，沉而柔细曰弱。”进一步对涩脉、迟脉和短脉作了辨析，提出三者的区别是：脉来三至号为迟，迟细而难知是涩，两头缩缩名为短，涩短迟迟细且难。
    涩脉主病有虚证，也有实证。虚证是因为血少精伤，阳气虚损；实证是由外在邪气侵犯营卫，血行闭阻，造成脉势不流利、涩艰难。血少精伤，可出现兼细脉象；阳气虚损、寒偏盛可表现兼迟脉象；寒湿痹阻、脉气不畅可发兼短脉象。总之，每论述一脉，都详细辨析与相似脉的区别，使初学者能够准确把握各种相似脉象之间的细微差别。
    五、临床辨证注重脉证结合
    脉象可以反映出人体脏腑和精气神的整体状况，临床上可以通过患者的脉象判断其病性、病势、病位，是辨证论治的重要依据。然而，每种脉象所反映的邪正征象往往比较抽象而笼统，难以将疾病进行准确定位，因此在疾病和证候的诊断上，还需要参照脉象出现的部位及患者的临床症状。
    《濒湖脉学》在部分脉象主病的论述方面，既阐述了某种脉象所主的疾病或证型，又通过结合患者的临床表现来进一步诊断出病性、病位，并以“主病诗”的形式简明扼要地表达出来，使病和证的诊断更为精准。如濡脉“主病诗”中“汗雨夜来蒸入骨，血山崩倒湿侵脾”，同样出现濡脉，通过骨蒸盗汗和妇女血崩两种临床表现来诊断为阴虚火旺还是湿邪困脾。
    李时珍还对脉诊作出了客观评价。《濒湖脉学》阐明了四诊合参，脉证并重之学术思想，反对把诊脉作为诊断疾病的唯一手段，指出：“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上士欲会其全，非备四诊不可。”
    《濒湖脉学》虽只有1卷，却总结了历代脉学精华，勘正了《脉诀》中的常见错误，辨别了相似脉象的特征，将脉象按阴阳分类，注重脉证结合、四诊参合和八纲辨证，实在是临床学习脉学的阶梯和捷径。
    （作者供职于武陟县卫生健康委员会）