□牛学恩 耿晓星
腹诊是中医诊断学重要的组成部分。腹诊之法通过对胸腹部进行望、闻、问、切（按），为临床诊治疾病提供客观的诊断依据，容易被初学者和医师所掌握，在指导疾病的临证施治中发挥重要作用。研究中医腹诊之法并进行临床应用及推广，对指导临床以及促进中医诊断学的发展有重要意义。
腹诊是中医特色诊法之一，是医者通过望、闻、问、切等手段诊察病情、获得辨证结果，从而判断病位、病因、病性、病情的轻重，以此指导疾病诊断与治疗的重要诊断方法。腹诊之法始于《黄帝内经》《难经》，发展于《伤寒杂病论》，16世纪传入日本，并开始逐渐发展完善，后形成以“难经派”及“伤寒派”为代表的主要流派。如今，在日本汉方医学中，每诊病家，必察腹证。其中“难经派”腹诊以《黄帝内经》《难经》为理论依据。《黄帝内经》不仅奠定了中医理论基础，也为腹诊提供了基本方法与思路。
本文就《黄帝内经》中的腹诊内容进行梳理，吸收中外历代医家经验，结合自身临床实践，探析中医腹诊的主要内容及临床意义，总结如下：
案例分享
王某，女，40岁，自述反复胃脘及腹部胀满不适，时感胸闷，乏力，手足不温，无口苦口臭，无烧灼感、泛酸，纳眠一般，小便可，大便溏，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。
腹诊：心下满及腹部胀满，脐腹部硬，有抵抗感，稍有压痛，无包块。结合症状与舌脉，可知此乃脾胃虚弱，水湿停滞。治疗时予以平胃散加减，以燥湿运脾，理气和胃，共7剂；二诊时，患者胀满缓解，食后胀满尤甚，体力较前增加，纳眠、二便同前，腹部较首诊稍软，抵抗感减轻，说明水气将散，脾胃运纳功能有所恢复，给予厚姜半甘参汤攻补兼施，以健脾除湿，宽中消满，共7剂；三诊时，胀满减轻，纳食增加，体力恢复如前，大便成形，腹部软，无明显抵抗感，给予香砂六君子以健脾和胃，共7剂，痊愈。
按语：结合患者症状与体征，诊断为胃痞，属脾胃虚寒弱证。治疗该病的历代医方众多，多以健脾和胃、温化水湿为主，但使用时难以区分。案例中平胃散加减、厚姜半甘参汤、香砂六君子均可治疗脾虚胀满，但根据腹诊中腹肌紧张度，压痛是否明显，胸中满闷度，可由重到轻依次进行区分，避免临床中用方混淆。
腹诊的理论基础
胸腹为五脏六腑之宫城，卫气营血之根源，诸脏腑、经脉、气血津液等病变皆可通过胸腹部征象反映出来。《灵枢·胀论》记载：“胸腹藏府之郭也。”《素问·藏气法时论》记载“心病人，胸中痛，胁支满，胁下痛”及“肝病人，两胁下痛引小腹。”腹部乃经络之海，是全身状态的投影。故通过探查腹部征象，可观察和揣测五脏六腑的生理及病变情况。
腹诊的方法与内容
诊断方法腹诊的内容
《黄帝内经》虽未明确提出腹诊之名，但腹诊内容散见于各个病候中，对治疗疾病有重要作用。后世医家对胸腹区域划分不尽相同，其中《诊病奇侅》是“难经派”腹诊代表性专著，其将腹部分为心区（虚里）、胁部、心下、脐部、小腹部、少腹部等6个部位。书中强调将腹部分区与五脏相配，在腹诊过程中，各部位虽均使用望、闻、问、切的方法，但各部位应有不同侧重。
心区腹诊应当注意虚里搏动是否明显，范围大小，必要时可进行心脏听诊；胁部腹诊主要切诊其两胁，感触是否有抵抗感、腹肌紧张等不适体征；心下腹诊主要了解胃肠功能，应对心下痞、满、硬、结、动等进行探查与鉴别，同时注意皮温寒热及振水音；小腹腹诊应注意按压腹部腧穴，探查对应脏腑病理变化。由于女子孕育及生理特点，少腹部切诊时尤其注意重手推按探查腹底有无结节、包块等体征。汉方腹诊认为脐下肾间动气，为人之生命、十二经之根本，故脐部腹诊时候肾间动气，诊元气盛衰更为重要。
腹诊的临床应用
辨别体质
不同的体质有不同的形态结构，故体质不同而胸腹部征象亦有不同。据此，可通过腹部外形、色泽、软硬、寒热及腹力等以测知体质虚实阴阳。《诊病奇侅》有：“平人之腹如蝉肚，三脘平，而无动，是为胃和。”《灵枢·阴阳二十五人》记载：“火形之人……妤肩髀腹，小手足”“土形之人……大腹，多肉”“金形之人……小腹”“水形之人……小肩，大腹”“木形之人……大肩背，直身，小手足”的记载。
临床有发现，体格壮实者腹部多气血充实，润泽不枯，腹实宽大，坚实硬满；反之素体虚弱者腹部多皮薄肉少，枯燥欠光泽，腹底无力；酒食之人，心下如坚板，左右最甚。
确定病位
胸腹部内藏脏腑，外布经络，又是气血津液汇聚之所，故临床中可通过腹诊探查某一胸腹区域出现的病理征象，来确定病位在表在里和在脏在腑。
《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“胃病者，腹月真胀，胃脘当心而痛”“三焦病者，腹气满，小腹尤坚。”《诊病奇侅》记载：“凡腹，鸠尾下至小腹，皆属脾胃，脐下属肾，宜细分别。”通过不同的腹部分区所表现出的不同症候，即可判断不同的脏腑病变，比如脐下悸，欲作奔豚，或吐涎沫，则属于心阳亏虚、水气上逆。
判断病性
尽管疾病表现不尽相同，且变化多端，但疾病的性质概括起来不外乎寒热、虚实。
胸腹部皮肤的色泽、腹部疼痛的性质、皮温的高低、虚里搏动的强弱、腹力的深浅均是判断疾病寒热、虚实的重要依据。《素问·调经论》记载：“实者外坚充满，不可按之，按之则痛。”《灵枢·师传》记载：“胃中热，则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热，肠中热，则出黄如糜。脐以下皮寒，胃中寒，则腹胀。”
寒证腹象，多见胸腹肌表触之寒凉，肌肤凝滞，胸腹胀满，腹肌拘急，按之疼痛或腹底无力，喜温喜按，或虚里之动迟缓；热证腹象，多见胸腹肌表触之灼热，脘腹胀满而痞硬，按之疼痛，或少腹紧满，或虚里之动洪数；虚证腹象，多见腹部凹陷如舟状，肌肤松弛，或虚里之动微弱或其动甚；实证腹象，多见胸腹肌肉坚实硬满，或心下痞硬，胸胁苦满或腹肌有紧张感。
诊断与临床鉴别
运用腹诊不仅能为辨证提供较为客观的指征，而且也为确立治法、遣方用药提供重要依据。脐居腹部正中，内通五脏，外达四旁，根系肾与命门，为人体活动根本。临床中，脐动是动而和缓有力的，深藏不露，难以察觉。当脐下跳动细弦，多主寒盛；当脐或脐上按之跳动细弱短促或粗大无力，多主肾气虚衰。在脐左侧中下腹出现硬结或包块，多提示瘀血；在脐右侧中下腹出现硬结或包块多提示食滞。脐下或小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物，伴抵抗感，多提示肾虚之候；脐上方可触及的竖状（纵向）条索状物，多提示脾虚之候。
腹诊既可以诊断疾病，也可以鉴别疾病。《难经·五十六难》通过腹诊对五脏之积进行详细的描述与鉴别；《灵枢·水胀》指出“水胀”的特点是“以手按其腹，随手而起，如裹水之状”，同时又指出肤胀、鼓胀、肠覃的腹部特征，为临床诊断与鉴别提供了重要依据。
观察临床疗效及预后
中医在临床疗效观察中多以患者的自觉症状、舌苔和脉象为主，缺乏客观指征，而中医腹诊在临床应用中提供更为直接、客观的依据和指标。比如瘀血腹证除胀满硬痛等自觉症状以外，可在腹部左或右触及有形之物，可通过腹诊探查包块的大小、质地、活动度等，了解病情变化。水饮停滞于中焦胃脘时，腹诊可见“心下坚，大如盘，边如旋盘”，予以枳术汤，服药后腹肌较前柔软，则说明水饮已散。《灵枢·厥病》记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
结 语
《黄帝内经》中虽无腹诊之名，却有腹诊之实。笔者通过研究《黄帝内经》中的腹诊内容，借鉴中外医家腹诊经验，认为通过腹诊了解病因，较脉诊更易为医家掌握，也为指导疾病诊疗及判断预后，提供了更为客观的判断依据，有着其他诊疗方法无法替代的作用。腹诊在临床实践中具有较强的可推广性。深入研究腹诊，并在临床中推广应用，必将有益于中医学的发展，同时对于挖掘中医药传统文化资源也有着指导意义。
（作者供职于河南省中医院）