中医辨证论治过敏性紫癜 -医药卫生报数字报

□郭俊田

一、肾炎性紫癜验案    陈某，女，16岁。患者诉说两个月前不小心被异物刺伤左手心，两天后左手肿胀、发热，医生给予抗生素后体温下降。患者四肢出现弥漫性瘀血斑并伴有大关节疼痛，曾到地区医院治疗，关节疼痛好转，但是对瘀血斑无明显效果。
    一诊：脉沉弦细数，舌尖红、苔薄白。
    检查：发育、营养尚可，五官端正，心肺正常，腹软，肝脾未触及，四肢活动基本自如，右踝关节外侧轻度红肿和疼痛，左踝关节肿胀显著。两下肢自臀部以下至两脚有呈弥漫性如高粱米大小的暗红色瘀血斑，两上肢自肩关节至两腕关节均有暗红色瘀血斑，但较稀疏，斑与斑之间有健康皮肤存在，体温37.5摄氏度。
    辨证：此乃热邪内陷，郁而化火，热迫血妄行而溢于肌肤。
    治则：活瘀凉血清热。活瘀凉血清热饮加减。
    处方：当归、赤芍、丹皮、牛膝、川芎各10克，田三七、红花各6克，焦生地、焦栀子各15克，蒲公英30克，连翘20克。
    二诊：按药方服用5剂后，两上肢瘀血斑消失，两下肢除剩下陈旧瘀血斑色素沉着外未见新的瘀血斑出现，右下肢踝关节肿胀消失，左下肢踝关节外侧有如杏大肿块，中等硬度，按之疼痛明显。复查尿常规，结果提示色黄，微混、蛋白（+），白细胞（+++），红细胞（+）。体温36.7摄氏度。上方加黄柏12克，滑石12克。继续服用5剂。
    三诊：患者两下肢瘀血斑颜色变浅，仍有色素沉着，左踝关节肿块明显缩小，但仍有压痛，行走、活动时无异常变化。按原方继服5剂，以巩固疗效。

二、过敏性紫癜验案

    卫某，女，11岁。患者诉说在15天前，身体出现不适，微咳发热，但未在意，近8天来两下肢踝关节处相继发生疼痛并伴有少量瘀血斑，病情逐渐加重，体温38摄氏度，食欲、大便均正常。
    一诊：脉沉细数，舌质红，苔薄微黄。
    检查：体温36.5摄氏度，神志清晰，咽喉充血，扁桃体肿大，心肺正常，四肢活动自如，两下肢踝关节疼痛，并有对称性瘀血斑遍及两踝关节周围，略突出皮肤，色紫暗，呈弥漫状，但斑与斑之间仍有健康皮肤存在。
    辨证：此乃卫阳不密，热邪灼伤脉络，迫血妄行而溢于皮肤，发为紫癜。
    治疗：活瘀凉血清热。
    处方：当归、川芎、丹皮、牛膝、丹参、生地各10克，赤芍、金银花各12克、田三七、栀子、红花各6克。
    复诊：服药3剂后，瘀血斑变浅，边缘向内收缩，两踝关节疼痛减轻。药达病所，效不更方，同上方继服3剂后，上述症状消失，再按原方继服2剂，以巩固疗效。

三、局限性紫癜验案

    苏某，女，29岁，诉说右下肢膝关节及膝关节上方疼痛3天，局部青紫2天。患者3天前不明原因出现右腿腘窝上方疼痛，逐渐加重，活动时或触及疼痛加重，局部出现青紫色瘀血斑，呈向四周扩散状。患者曾经服用过西药，病情无明显好转。
    一诊：脉沉弦微数，舌质红润、苔薄白。
    检查：患者发育良好，营养佳，两下肢对称，左下肢活动自如，右下肢因疼痛活动受限，右腿后侧下方（股骨下三分之一处）有不规则的青紫色瘀血斑且边缘不齐，呈向外扩散状，局部肌肉和膝关节疼痛，加压疼痛更甚。患者其他地方皮肤颜色不变，无发热和外伤史。化验血常规，血小板血沉等均在正常范围内。
    辨证：患者属于毛细血管变态反应性疾病。由于毛细血管广泛炎症性改变，血管壁通透性与脆性增高，从而使皮肤出现瘀血斑，属中医肌衄、热邪蕴结的范畴。
    治则：以活血化瘀为主，佐以清热解毒。
    处方：当归12克，赤芍12克，红花10克，丹皮12克，没药12克，桂枝12克，丹参12克，干地龙12克，蒲公英15克，鸡血藤15克。共两剂。水煎服。
    二诊：患者服药后疼痛减轻，但是瘀血斑仍然逐渐向四周扩散。治疗上仍以活血化瘀为主，佐以凉血止血。
    处方：当归12克，川芎12克，白芍15克，田三七（外包冲服）6克，丹皮15克，没药12克，生地15克，焦栀子12克，蒲公英30克，川断12克，杜仲12克。共两剂。
    三诊：按上方服用后疼痛消失，瘀血斑也从四周向内收缩大半。效不更方，按原方再进两剂以善其后。一个月后随访，患者病未复发，无其他不适。

总结

对于过敏性紫癜，现代医学认为该病是毛细血管中毒症，是一种毛细血管变态反应性疾病，是由于毛细血管广泛炎症性改变，血管壁通透性和脆性增高，使皮肤出现瘀血斑，属中医肌衄、热邪蕴结的范畴。患者出血，血溢于皮肤，是离经而未离体之血。第二例和第三例均有不同程度的瘀血斑和关节疼痛等症状。第一例肾炎性紫癜型是热毒蕴结伤及肾脏而致肾小球、毛细血管炎症或坏死。治疗上用当归、红花、赤芍；田三七、丹皮以活血化瘀、凉血清热而将离经未离体之瘀血溶解、吸收或消散，否则瘀血不去而新血不生；加牛膝养肝肾并能入血引诸药入经下行以止痛；焦生地、焦栀子、蒲公英、连翘清热解毒，止血；黄柏、滑石入肾清利三焦蕴结郁热之毒。
凡离经而未离体之血，皆可用活血化瘀之法。第三例患者的紫斑治疗仍以活血化瘀为主，佐以清热解毒而收效。前方以活血化瘀、清热解毒为主，虽疼痛衰其大半，但瘀血仍向四周扩散，说明脉络已通。这是因为未用凉血、止血之药而留此弊。“犹如河流已通，但无修堤筑坝之设，故血仍向四周扩散”。因此改用第二方剂以活血化瘀为主，佐以凉血止血，收效良好，即“河流已通，又有修堤堵溢之设”，何惧水溢泛滥！这符合“疏其气血，令其条达”而致和平之意。
（作者供职于西华县人民医院）