郑州大学第三附属医院麻醉科主任 姜丽华

    硬膜外分娩镇痛是目前国内外公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的镇痛方法，镇痛有效率达到95%以上。硬膜外分娩镇痛可做到完全无痛，尤其适合重度产痛的产妇；人在生产过程中，产妇清醒，可进食进水；不抑制子宫收缩，无明显运动阻滞；可随时满足剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间。

硬膜外分娩镇痛方法

     选择药物的原则：以低浓度的、有“感觉-运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药为罗哌卡因。配方一：0.06%~0.1%罗哌卡因+1~2微克/毫升芬太尼（配制：1%罗哌卡因10毫升+100微克/支芬太尼2支+生理盐水至100~120毫升）；配方二：0.06%~0.1%罗哌卡因+0.4微克/毫升舒芬太尼（配制：1%罗哌卡因10毫升+40~50微克舒芬太尼+生理盐水至100~120毫升）。
    目前常用的配方是：1%罗哌卡因20毫升+舒芬太尼100微克+生理盐水至240毫升（罗哌卡因浓度为0.08%+0.4微克/毫升舒芬太尼）。这个配方的优点是硬膜外低浓度大容量，使镇痛效果更好，且不良反应少。硬膜外镇痛时机：产妇出现规律宫缩后，行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入1%利多卡因5毫升试验量，观察5分钟判断有无误入血管或蛛网膜下腔的风险。局麻药误入血管内显示阳性的，会出现短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味。头向硬膜外置管三四厘米，给予上述药液10～15毫升（分次，5毫升/次，观察置管后的麻醉效果），建立镇痛平面。
    随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，持续输注量5～10毫升/小时，也可设为脉冲式，疼痛程度可减轻80%～90%。宫口开至7～10厘米之间疼痛最剧可加PCA（病人自控镇痛）量5~10毫升/次，间隔时间15分钟，最大局麻药剂量20毫升/小时。宫口开全后不主张停药。尽量不侧切，如果侧切时可不使用局麻药。一般等待所配制药液全部用完后再拔出硬膜外导管，因为分娩后宫缩痛仍然让人难以忍受。

注意事项及禁忌证

    产房需要配备：氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、监护仪；常用麻醉药（局麻药、全麻药）及常用急救药物，升压药要稀释好备用；麻醉急救设备包括喉镜、气管导管、喉罩、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等，急救设备要每天检查，保证处于正常使用状态；麻醉器械包括穿刺包、镇痛泵、手套等。
    硬膜外分娩镇痛也有一些禁忌证，比如在麻醉方面（椎管内麻醉禁忌证）要注意中枢神经系统疾病，如脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；脊柱外伤、畸形、穿刺点标志不清者；全身化脓性感染以及在穿刺部位及其邻近组织有炎症者；凝血机制障碍及全身肝素化者；血小板小于90万者，血红蛋白低于70克/升者等。

 

可能遇到的问题及解决方法

    硬膜外无痛分娩，可能会遇到一些问题，比如穿刺点不清，这通常发生在肥胖产妇身上，可将产妇改为坐姿硬膜外穿刺，相较侧卧位解剖结构更清晰，穿刺成功率高。
    很多人关注硬膜外分娩镇痛是否会延长产程，国内外已有大量临床研究证实，选用合适的局麻药浓度可产生良好的硬膜外分娩镇痛效果，但不影响子宫收缩和产程进展。由于良好的镇痛，产妇精神放松，有时可加快产程，特别是第一产程；但第二产程是否会延长，目前尚有争论。
    在分娩镇痛过程中，硬膜外导管非常细软，所以硬膜外导管脱落、堵塞时有发生。要注意牢固固定硬膜外导管，用加强型硬膜外导管，并且嘱咐产妇注意后背部。
    在分娩过程中如果出现胎儿心率减慢，首先要宫内复苏：停用缩宫素、孕妇左侧卧位、吸氧、输液。
    硬膜外分娩镇痛并发症较少见，低血压（发生率＜10%），可以用侧卧位纠正；脊神经损伤，大部分原因是产妇自身腰椎生理弯曲改变引起的（如果产妇没有器质性病变，一两周可恢复）；全脊麻和局麻药中毒（如果每步都按规范操作，是不会发生的）。
    很多人关注硬膜外分娩镇痛会否影响胎儿和新生儿，在此明确，无痛分娩所用药物浓度是剖宫产的十分之一，还是经硬膜外给药，经过胎盘的药物量可以忽略不计，所以药物对胎儿、新生儿无影响。只有低血压时会影响胎盘供血，而自由体位（侧卧位）待产可避免低血压发生，且胎心监护可及时发现胎儿异常情况。如果在产程中出现低血压和胎心减速的情况，可以使用侧卧位，停用缩宫素，让产妇吸氧，实施静脉输液，注射适量血管活性药（麻黄碱、甲氧明）。
    导乐与硬膜外无痛分娩的关系：每个人对产痛的感受都不一样，有20%~30%的孕妇疼痛可以忍受，叫作轻中度疼痛，但70%~80%孕妇有中重度疼痛，疼痛程度可以达到三度烧伤时的撕心裂肺的疼痛。导乐仪是通过电刺激减轻产痛，用于轻中度产痛的孕妇效果较好，也可用于宫口没有开的时候就明显有产痛的孕妇。硬膜外镇痛用于中重度产痛孕妇和导乐镇痛无效的孕妇。

 

特殊产妇硬膜外镇痛的必要性

    有几类特殊产妇实施硬膜外镇痛非常必要。1.瘢痕子宫再次怀孕经阴道分娩时硬膜外镇痛的好处：硬膜外导管的留置是紧急情况下实施剖宫产的可靠保证；减轻疼痛，减少产妇紧张焦虑情绪，有利于观察病情变化。2.如果臀位（胎位不正）时可以行臀位外倒转术，这时腰硬联合麻醉要注意，腰麻用药量是剖宫产时用药量的一半，这样可以松弛腹肌。3.妊娠高血压患者在硬膜外镇痛下经阴道分娩，可预防血压在产痛时升高，并有轻微降压作用。
    重点强调：无痛分娩是以病人需求为主的人性化医疗措施，只要有规律宫缩、有疼痛均可实施，与宫口开大的程度无关。今年年初，美国产科医师协会最新指南指出，初产妇有硬膜外镇痛的，产程可延长至4小时。第二产程停泵，会使患者疼痛加剧，所以镇痛泵可以全程使用，硬膜外无痛分娩尽量做到完全无痛。硬膜外镇痛后观察孕妇至少30分钟，并且要监护血压、指脉氧、胎心。
 （本报记者常娟整理）