本报记者 朱晓娟

    随着医改的进一步深入，医院药学工作已逐步从“以药物为中心”转变为“以患者为中心”。临床药学作为一门研究药物预防治疗疾病合理性及有效性的新兴综合性交叉学科，在这个转变过程中，学科建设有着不容忽视的作用。
    近日，在2016年河南省药学会学术年会上，南京大学医学院附属鼓楼医院药学部主任葛卫红，在“临床药学学科平台建设与实践”的专题报告中提出，临床药学学科平台建设是保障合理用药的支撑；建设临床药学学科，要从人才队伍建设及学科技术平台的搭建等方面做起。

全方位提升临床药师的工作质量

    临床药师是临床药学学科平台建设的人才支撑。葛卫红首先在报告中对临床药师的工作范围、职责等进行了介绍。同时，她还谈到如何从细节入手，对临床药师做好管理工作，以全方位提升临床药师的工作质量。
    临床药师的日常工作（全天在病房）包括审核用药医嘱、处方；参与医学查房、开展药学查房、会诊和病例讨论；根据需要制订药学监护计划；进行用药教育，提供药物咨询服务；监测治疗方案的安全性和有效性；开展合理用药、药物评价和药物利用的研究等。
    临床药师的职责包括医嘱审核、用药教育、培训医护人员、提供用药信息，对药品不良反应及用药错误的监测、收集、整理和反馈，开展临床药学科研（如药物评价、合理用药调研、个体化给药研究）等。
    临床药师的绩效考核指标应包含医嘱审核覆盖率、合理用药规范覆盖率（抗菌药物、辅助药物）、医护人员及患者满意度、用药规范及用药方法的知晓率、药学服务创新及合理用药研究开展情况等。
    结合工作实践，葛卫红还针对临床药师的疼痛管理工作进行了详细介绍。临床药师目前在麻醉科、骨科、普通外科、神经外科、门诊疼痛科开展工作。
    以麻醉科临床药师为例来说，其主要从事患者手术后的疼痛管理，在麻醉科牵头的多学科手术后疼痛管理团队中担任秘书的角色。其负责制订患者手术后疼痛管理的标准作业程序：例如在患者手术结束后，患者如果使用镇痛泵，麻醉医生会通知临床药师，临床药师会核对镇痛泵配方。随后，临床药师评估患者手术后6小时的疼痛情况。另外，手术后的随访工作也是由临床药师完成的，例如手术后24小时的患者随访，临床药师进行初步疼痛筛查；对需要疼痛管理的患者进行手术后48小时的随访及手术后72小时的随访。在随访中，如果发现患者疼痛缓解不佳或有不能耐受的药物不良反应等情况，临床药师应将不合理镇痛方案、患者不能耐受的药物不良反应以及疼痛缓解不佳等情况，及时反馈给病区疼痛小组，并商讨调整镇痛方案。

个体化用药研究是技术平台建设的关键

    “临床药学学科技术平台建设主要是以合理用药为核心的个体化用药研究。”葛卫红又分别以治疗药物监测技术、个体化给药技术等平台建设为例，为药学人员进行了一一讲解。
    治疗药物监测技术平台建设 该技术主要测定体液浓度、计算给药剂量。因为，相同的给药剂量，如果是不同的患者，体液中的药物浓度也会不同。如果药物浓度过高会发生毒副反应，浓度过低治疗效果则不佳。
    “血药浓度监测有助于针对患者制订合理的个体化给药方案。”葛卫红表示，有以下特征的药物或患者需要进行治疗药物监测：治疗窗窄，药物的治疗浓度与中毒浓度接近；非线性药物动力学，剂量稍增加，浓度超比例增加；同等药物剂量下，个体差异大；肝功能、肾功能不全者；存在合并用药；药物的治疗作用与毒性难以区分等。
    葛卫红坦言，目前治疗药物监测技术平台建设的现状：与国外一流医院相比差距仍然巨大；需要进一步满足临床需求，拓展监测项目。
    个体化给药技术平台建设 群体药物动力学参数指导患者个体化用药，是目前国际上的研究热点。根据群体的用药剂量、血药浓度、基因型、肌酐等指标得出群体预测公式；利用患者的年龄、体重、肌酐、基因等信息，计算相应的给药剂量；根据实际测量的血药浓度值修正参数，进一步优化给药方案。
    据葛卫红介绍，南京大学医学院附属鼓楼医院目前已引入群体药物动力学软件，并将其应用于临床，随后跟踪评估效果。