□郝 飞
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的常见皮肤病。时下发病率呈显著的上升趋势。该病呈自限性，极少危及患者生命。但部分患者，特别是老年患者容易并发后遗神经痛，严重影响本人及家庭成员的生活质量。早期不规范的治疗是造成这一症状的重要因素之一，因此，要对早期的规范治疗给予重视。
早期诊断和及时规范的抗病毒治疗十分重要
带状疱疹通常在发生皮疹前1~3天可有局部疼痛，此时因没有皮疹，医者常依据不同的部位分别将其误诊为胸膜炎、肺炎、胆囊炎、胆石症、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、胃溃疡、肾结石等内外科疾病，并对患者做一些不必要的检查，不仅延误诊断，还给患者带来较大的经济负担。
带状疱疹引起的疼痛有较为显著的自身特征。其疼痛本质上为神经痛，因此表现为烧灼痛、针刺痛，伴局部麻木感，疼痛不随呼吸或咳嗽加重，也不向其他部位放射，这一点不同于内脏疾病引起的疼痛。体检时，局部压痛和扣痛并不明显，但轻轻地触及或衣服轻轻摩擦局部皮肤即可诱发疼痛，这种情况称为痛觉异常，容易与非带状疱疹引起的疼痛鉴别。认识带状疱疹疼痛的特征，可早期诊断并及时开展相应的治疗，尤其是老年患者，及早接受抗病毒治疗十分重要。
早期积极的治疗是否可以改变带状疱疹的自然病程一直有争议，但多数研究认为，抗病毒治疗是重要的治疗手段。抗病毒治疗可及时控制水疱的形成，促进皮损的消退，并可能缩短带状疱疹疼痛的时间，预防带状疱疹后遗神经痛。
为了保证抗病毒的效果，规范化治疗是关键，主要有以下几个方面：
一、抗病毒时机的选择。一般来说，在皮疹形成后72小时内开展抗病毒治疗是最佳时期。部分发生在头部或皮损较重的患者，在1周以内开展抗病毒治疗，同样有效。1周以上的患者接受抗病毒治疗多无价值；已形成带状疱疹后遗神经痛时，抗病毒治疗已没有必要。
二、给药途径的选择。一般选择的药物包括阿昔洛韦和泛昔洛韦，前者口服吸收差，常常需要静脉给药，但静脉给药速度过快，或剂量过大，短时间内血药浓度较高，可能给肾脏带来较大的负担，甚至有诱发肾功能衰竭的危险。因此，静脉注射阿昔洛韦并非最好的选择，且风险较大，多数需要住院治疗，增加了患者的经济负担。泛昔洛韦口服吸收较好，血药浓度平稳，可减少静脉输液和住院治疗，从而减轻患者的负担。
三、足够的剂量。由于水痘-带状疱疹病毒对常用的核苷类似物抗病毒药敏感性比单纯疱疹病毒低2~10倍，这样不能用抗单纯疱疹病毒感染的剂量治疗带状疱疹。一般来说，口服伐昔洛韦每次1克，每日3次，才能有效达到抗病毒目的。
四、适当的疗程。通常抗病毒治疗的疗程为7~10天，或皮损结痂即可，超过10天的疗程没有必要。
控制疼痛措施的选择
带状疱疹相关性疼痛，特别是后遗神经痛是严重影响患者生活质量的重要因素。有效缓解疼痛是带状疱疹治疗中的重要环节。带状疱疹并发的疼痛从皮疹出现前数天，到皮疹愈合后数月甚至数年都可以存在。其发生机制并不十分清楚，但周围神经和中枢神经对疼痛的敏感性增加，即所谓的疼痛敏化是发生的重要基础。
为了减轻或阻止带状疱疹疼痛的发生、发展，除前面提到的抗病毒和合理应用糖皮质激素外，在控制疼痛的策略上要注意以下几个方面：可在带状疱疹皮疹发生的急性期较早地应用抑制中枢神经兴奋性药物，如多塞平、阿米替林等，特别是疼痛表现较为明显的患者；选择抑制中枢神经兴奋性的镇静或抗癫痫药物，如加巴喷丁、普瑞巴林，比单纯有止痛作用的药物更重要；由于疼痛多源于中枢或周围的神经兴奋性增强，疼痛部位局部的治疗，如外用药物、药物封闭、手术干预等有一定的局限性，因此进行规范合理的药物治疗更为关键。
合理应用糖皮质激素
治疗带状疱疹使用糖皮质激素一直有争议。传统上认为，带状疱疹早期给予糖皮质激素可有效减轻炎症，阻止对神经节及神经纤维的破坏，减少带状疱疹后遗神经痛的发生，因而成为临床上常规的治疗手段。但临床研究证实，糖皮质激素对预防带状疱疹后遗神经痛作用缺乏明确肯定的证据，但可促进带状疱疹急性期皮损的愈合，减轻急性期皮损的疼痛。因此，在没有禁忌证的情况下，可选择性使用糖皮质激素。50岁以上的患者，皮损较重、疼痛明显时，特别是伴发听力障碍或面瘫者，在无严重的高血压病、糖尿病、感染等情况下，可适当使用糖皮质激素。对成年人来说，泼尼松的起始剂量为每日三四十毫克，分两三次口服，以后每7天减少10毫克左右，3周为一个疗程。
使用糖皮质激素时应权衡利弊，注意以下几个方面：糖皮质激素需要与足量的抗病毒药联合使用，防止因单纯使用糖皮质激素引起病毒传播；理论上讲，糖皮质激素可减轻炎症，缩短皮损愈合的时间，但如果皮肤已经发生糜烂或溃疡，不合理、长疗程、较大剂量地应用糖皮质激素反而会影响创面的愈合；部分带状疱疹患者恢复呈良性自限性，特别是中青年患者，疼痛较轻，常规使用糖皮质激素没有必要；重症患者，特别是老年人常存在各种合并症，此类患者疼痛不明显时不加以选择地使用糖皮质激素，显然会加大糖皮质激素的副作用风险；使用糖皮质激素存在选择的药物剂型、剂量、疗程不规范的问题，有时选择缓释剂型，看似十分方便，提高了依从性，但早期阶段的剂量不足和后期不必要缓释太长均属于不合理用药；有些人错误地认为，糖皮质激素是有效预防带状疱疹后遗神经痛的重要措施，忽略了早期积极规范抗病毒疗法才是有效阻止后遗神经痛发生的关键。
避免采用一些不合理的治疗措施
在国内带状疱疹治疗中，存在一些治疗不合理的现象，不仅不能起到治疗作用，还可产生药物副作用，并给患者带来较大的经济负担。具体体现在以下几个方面：
一、抗病毒药物种类选择的不合理性。带状疱疹抗病毒的药物选择主要是核苷类似物，其他抗病毒药物疗效不是十分肯定。同样是核苷类抗病毒药，阿昔洛韦和泛昔洛韦是治疗的首选，不仅因为水痘－带状疱疹病毒对这两个药物较为敏感，还因为二者的安全性比较高。更昔洛韦主要针对巨细胞病毒感染，且常引起免疫抑制效应、白细胞减少等不良反应，显然用于免疫功能低下的带状疱疹患者是不合适的。膦甲酸钠也被用于带状疱疹的治疗，主要针对耐药的带状疱疹病毒。由于带状疱疹病毒罕见产生耐药，因此，该药常规用于带状疱疹治疗显然也缺乏合理性。
二、免疫调节剂的使用。带状疱疹发病的基础是机体抵抗力下降，临床上选择一些免疫调节剂如干扰素、转移因子、胸腺肽、卡介菌多糖核酸等治疗，期望能提高患者的抵抗力，这缺乏临床有效证据，也没有必要。由于带状疱疹发病的基础是针对带状疱疹病毒特异性的细胞免疫功能低下，一旦发病，一方面病毒复制产生疱疹，另一方面复制的病毒可有效激发机体的特异性细胞免疫，这已经足够使机体得到保护。因此，带状疱疹患者很少复发。滥用免疫调节剂，不仅无明确疗效，还有可能产生一些不良反应，且增加患者的经济负担。
三、神经营养药物的使用。神经受损是带状疱疹合并神经痛发生的重要原因。近年来的研究发现，带状疱疹神经痛并非有显著的器质性神经病变，多为功能性的神经电生理变化。因此，常规使用神经营养制剂，如维生素B1、维生素B12显然没有必要，也缺乏临床证据支持其有肯定的效果。
带状疱疹各种疗法的应用，必须建立在对疾病发生机制的理解上，有必要开展多中心大样本双盲随机对照研究，通过循证医学指导临床治疗。