□闫会昌
    获得性反应性穿通性胶原病（ARPC）是反应性穿通性胶原病的一种获得性亚型，以变性胶原经表皮穿通为典型特征，1967年首次报道。本文对ARPC的发病机制、流行病学、临床表现、辅助检查、诊疗及预后进行简述。发病机制    ARPC的发病机制尚未完全阐明，目前认为遗传易感性、环境因素、胶原变性及免疫失调共同参与其发病。
    有观点认为，ARPC是皮肤对慢性瘙痒所致搔抓创伤的一种反应性模式。搔抓等局部创伤破坏基底膜带，使角质形成细胞暴露于经修饰的细胞外基质蛋白（如晚期糖基化终末产物修饰的Ⅰ型及Ⅲ型胶原）。在CD36（分化簇36分子）的介导下，角质形成细胞发生终末分化并向表皮侧迁移，同时携带经修饰的胶原成分，增强基质金属蛋白酶9的表达，进一步加重基底膜带损伤，形成恶性循环。基质金属蛋白酶及其组织抑制剂之间的失衡可加速真皮胶原纤维降解，并进一步加重穿通现象。在合并糖尿病、慢性肾脏病等疾病的ARPC患者中，TGF（转化生长因子）-β3过表达引起的TGF-β信号通路失调，参与基质金属蛋白酶及其组织抑制剂之间失衡的形成。
    部分学者认为，具有遗传易感性或合并系统性疾病者，在慢性瘙痒及轻微外伤后可出现异常修复反应，变性胶原经表皮排出属于损伤后的修复结果，而非原发性胶原结构异常。Koebner现象（同形反应）同样支持机械损伤参与发病。虽然此类患者存在组织学改变，但是已有研究证实，胶原纤维束的超微结构是完整的，提示穿通过程中并不伴随胶原纤维的原发性结构破坏。
    有研究发现，糖尿病与尿毒症亦可从其他环节参与ARPC发病：高血糖可促进局部晚期糖基化终末产物沉积，增加胶原交联及脆性，并可通过微血管病变造成局部缺氧；尿毒症毒素蓄积、钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进，则可能改变皮肤基质与修复微环境。
    与健康皮肤组织相比，ARPC皮损中Th2细胞（辅助性T细胞2型）及2型炎症相关细胞因子过表达，且内皮细胞、炎症细胞及成纤维细胞上的晚期糖基化终末产物受体表达亦升高。此外，度普利尤单抗、阿布昔替尼及巴瑞替尼治疗ARPC有效的个案报道，提示2型炎症及免疫炎症通路参与ARPC瘙痒和皮损的发生。流行病学    ARPC罕见，具体发病率不详。中年人群多发，平均发病年龄为60.8±14.4岁。
    ARPC多合并系统性疾病，如糖尿病、慢性肾脏病等。
    此外，高血压、甲状腺疾病（甲状腺结节、毒性弥漫性甲状腺肿）、皮肤病（特应性皮炎、湿疹、结节性耳轮软骨皮炎）、恶性肿瘤（直肠癌、前列腺癌、甲状腺癌、肺腺癌、转移性小细胞肺癌、肝细胞癌、慢性淋巴细胞性白血病、霍奇金淋巴瘤）、药物反应、皮肤外伤（含激光脱毛）、自身免疫性疾病〔无肌病性皮肌炎、系统性红斑狼疮、线状IgA（免疫球蛋白A）大疱性皮肤病〕、感染（水痘-带状疱疹病毒、丙型肝炎病毒）、昆虫叮咬、间质性肺炎、疥疮、慢性静脉功能不全、缺血性心脏病、梅尼埃病、大疱性假性卟啉病等亦有伴发报道。临床表现    ARPC的典型皮损为肤色、红色、褐红色或紫红色脐凹状丘疹、结节，中央可见坏死或黏附性角栓，呈火山口样外观；皮损消退后常遗留炎症后色素沉着或色素减退、萎缩性瘢痕。
    ARPC患者多有剧烈瘙痒症状，瘙痒可先于皮损出现，或与皮损同时出现。少数ARPC患者无明显症状，或仅有轻度瘙痒。皮损好发于四肢，以下肢伸侧多见，亦可累及躯干、臀部、上臂及面部，常呈多发性、对称性分布，亦有单侧或局限性分布的个案报道。部分患者可出现Koebner现象，皮损沿抓痕呈线状排列。个别患者可见直径＞2厘米的巨大皮损。辅助检查    组织病理学检查是ARPC诊断的“金标准”。Faver（法弗）于 1994年提出ARPC的诊断需同时满足以下标准：组织病理学检查见坏死的嗜碱性胶原组织经表皮穿出，进入杯状表皮凹陷；皮损为脐凹状丘疹或结节，中央有黏附性角栓；18岁以后发病。
    Masson（马松）三色染色可将穿出的胶原纤维束染成蓝色；弹力纤维染色有助于判断是否同时有弹力纤维排出。
    ARPC目前尚无特异且统一的实验室检查指标，常需结合病史、体征及针对性辅助检查，寻找糖尿病、肾功能不全、钙磷代谢紊乱、肝胆疾病、感染、自身免疫性疾病或肿瘤等线索。皮肤镜及反射式共聚焦显微镜可辅助皮损判读。
    皮肤镜：表现随皮损病期而异。成熟期皮损：中央为溃疡或结痂，周围绕以环状或发卡样血管，呈花环样外观。恢复期皮损：皮损周边血管减少，并绕以暗红色区、结构环或斑片。愈合期皮损：中央痂皮脱落，遗留萎缩性瘢痕，周边可见色素沉着。
    反射式共聚焦显微镜：可见自真皮延伸至表皮的高反射条索状结构。经治疗，该结构会消失。治疗和预后    在治疗本病时，需与下列疾病相鉴别：其他穿通性皮肤病（匐行性穿通性弹力纤维病、穿通性毛囊炎、穿通性弹力纤维瘤）、疥疮、多发性角化棘皮瘤、环状肉芽肿、结节病、汗孔角化病、肥厚性扁平苔藓等。
    治疗
    目前ARPC尚无统一、规范的治疗方案，现有治疗手段多来源于个案报道或病例队列，疗效不一。治疗以缓解症状、控制潜在疾病及停用可疑致病药物为主。打断“瘙痒—搔抓”循环是阻止病情进展的关键，应尽量避免或减少搔抓、摩擦等局部创伤。
    局部治疗：润肤剂、外用糖皮质激素、皮损内糖皮质激素注射、角质剥脱剂、钙调磷酸酶抑制剂、多塞平乳膏等。
    系统治疗：抗组胺药、系统用糖皮质激素、维A酸类药物（异维A酸、阿维A）、普瑞巴林、甲氨蝶呤、别嘌醇、多西环素、氨苯砜、伊曲康唑，以及靶向药物（度普利尤单抗、阿布昔替尼、巴瑞替尼）均有个案应用报道，多为超说明书用药，证据等级较低。
    物理治疗：窄谱中波紫外线疗法、补骨脂素长波紫外线光化学疗法、光动力疗法等。
    预后
    ARPC多呈慢性、反复发作，也有自发消退或治疗后较快愈合的病例。
    （作者供职于河南省职工医院）