□郭广栗

    近日，64岁的男性患者王某来到我的诊室。王某对我说，一周前，他无明显诱因出现心悸，伴随双下肢无力、大汗，遂到当地医院就诊。急诊心电图提示窦性心动过速，符合A型预激综合征心电图表现；心肌酶谱、肝功能、肾功能、血常规及心脏彩超检查均未见明显异常。为寻求进一步诊疗，王某来到郑州大学第二附属医院就诊。

    预激综合征是心脏电传导系统的一种先天性异常。正常情况下，心脏的电信号从窦房结出发，经过房室结这个“中转站”延迟传导至心室。而预激综合征患者的心脏中，存在一条额外的传导通路——旁路，会使电信号提前到达心室，导致部分心室肌提前激动。A型预激综合征是预激综合征的一种亚型，其旁路通常位于左心侧。A型预激综合征患者平时可能无症状，但在某些诱因下，旁路可能会引发快速性心律失常，导致心悸、胸闷、头晕甚至晕厥。而双下肢无力、大汗，正是心律失常导致心排血量下降、组织灌注不足的表现。

    患者入院后，为明确心悸原因，行24小时动态心电图检查，结果提示房颤合并预激综合征，伴短阵室性心动过速。这是一个危险的信号。一般情况下，房颤时心房率可达到350次/分~600次/分，但房室结会“过滤”掉大部分冲动，仅部分心房冲动可下传心室，使心室率不至于过快。然而，当房颤合并预激综合征时，旁路的存在使心房冲动可以绕过房室结的“限速”作用，直接快速下传心室，导致心室率极快，甚至达到200次/分以上。这种状态极易诱发室颤，危及生命。我立即向心脏康复中心主任张辉汇报患者的病情。

    仔细询问患者病史后，张辉看着检查结果，说：“患者的病情不简单。房颤合并预激综合征，旁路位置可能比较特殊，手术风险高。”

    病例讨论后，我们制定了治疗方案：行心脏电生理检查及射频消融术。心脏电生理检查开始后，我们先在右心室、冠状静脉窦等部位放置电极导管，通过程序电刺激，明确旁路可能位于左心侧。随后，我们通过股静脉途径，将消融导管送入心腔进行标测。

    然而，手术过程并不顺利。我们在心脏左右两侧的瓣环上做了高密度标测，并反复尝试消融，几次下来，预激波始终没有消失。张辉决定换一个思路：给冠状静脉窦做个造影。造影提示，心中静脉存在憩室。结合心腔内电图，我们认为，旁路很可能就藏在这个憩室里。

    该旁路位于心中静脉憩室内，属于心外膜侧、后间隔旁路，位置相对罕见，消融导管经冠状静脉窦到达心中静脉憩室的操作难度较大。术中需警惕冠状静脉窦或心中静脉撕裂致急性心脏压塞，以及消融损伤邻近右冠状动脉。

    张辉反复论证手术的安全性，制定了周密的应急预案：备好临时起搏器、除颤仪，以及必要时行心包穿刺引流等。最终，在X线透视和三维标测系统的引导下，我们终于锁定目标——心中静脉内最早V波，这里就是旁路的藏身之处。消融开始。射频能量释放的第3秒，心电监护仪上出现短暂的房室分离，随后恢复窦性心律。再次行程序电刺激，未能诱发出任何心律失常。心电图恢复正常，预激波消失。手术成功。

    术后，患者恢复良好，心悸、双下肢无力等症状完全消失。

 （作者供职于郑州大学第二附属医院）

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 A型预激综合征是预激综合征最常见的类型，占全部预激综合征的60%～70%。它的核心心电图特征是胸前导联（V1～V6）的QRS波群（又称心室除极波）主波全部向上，旁路多位于左侧房室瓣环（左游离壁或左后间隔）。本例王某符合A型预激综合征心电图表现，最后证实旁路位于心中静脉憩室内。

    房颤合并预激综合征若不及时治疗，有诱发室颤乃至心源性猝死的风险。