□赵园

   肺癌是起源于气管、支气管黏膜或腺体的最常见肺部恶性肿瘤，无传染性，但具有家族聚集性和遗传易感性，同时也是全球发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）是晚期肺腺癌的重要靶向治疗药物。皮肤毒性为该类药物的常见不良反应，包括痤疮样皮疹、皮肤干燥等，发生率可达60%～90%。皮肤毒性不仅影响患者身体舒适度，严重时还会导致靶向药物减量、暂停甚至永久停药，干扰抗肿瘤治疗的连续性。皮疹的发生与药物抑制表皮生长因子受体（EGFR）通路，引起毛囊皮脂腺角化异常及局部炎症浸润相关。临床观察提示，皮疹的出现常代表药物具备药理活性。因此，对靶向治疗相关皮肤毒性开展规范化评估与护理，对保障抗肿瘤治疗顺利具有重要意义。
    现将本例患者的护理情况报道如下。

病例分析

   患者，女性，62岁，确诊肺腺癌Ⅳ期，每日口服奥希替尼80毫克。用药第10天时，患者面部、胸背部出现弥漫性红色丘疹伴脓疱，自觉瘙痒明显。患者因皮肤外观改变产生了明显的焦虑情绪，自行外用激素软膏后皮损进一步加重。根据常见不良事件评价标准5.0（NCI-CTCAE 5.0），皮疹被评估为2级。入院后立即停用激素软膏，给予医用保湿霜联合克林霉素磷酸酯凝胶局部外用，并每日口服多西环素100毫克进行系统治疗。经过2周的综合护理及药物干预，患者皮疹降至1级，继续维持原剂量奥希替尼治疗，肿瘤病灶稳定缩小。
    入院评估：患者皮损分布于面部、胸背部，无指（趾）甲损害；瘙痒明显，存在焦虑情绪；生命体征平稳，无发热，暂未见皮损继发细菌感染征象。

风险评估

   参照NCI-CTCAE 5.0标准完成皮肤毒性分级：1级为斑丘疹或红斑，无瘙痒、灼痛等不适，皮损体表面积占比＜10%；2级为斑丘疹或红斑，伴瘙痒、触痛，皮损面积占体表面积10%～30%，可影响工具性日常生活活动；3级为皮损面积＞30%体表面积，伴中重度症状，影响自理生活；4级为全身泛发皮疹，可合并感染、大疱性皮炎，需进行紧急医学干预。
    识别皮肤毒性高危因素：年龄≥65岁、既往有湿疹或银屑病病史、长期日晒以及接受同步放化疗的患者，其皮损风险明显升高。
    落实动态评估：采用“九分法”每周标记皮疹范围；指导患者使用“视觉模拟评分法（VAS）”，每日记录瘙痒程度及睡眠受干扰情况；密切监测感染征象，当出现脓疱破溃伴黄色结痂、局部皮温升高及血常规提示中性粒细胞升高时，警惕金黄色葡萄球菌继发感染。

护理措施

   分级皮肤护理及用药护理
    根据皮疹分级标准，实施分级、分层、精准化护理干预，落实皮肤护理、药物管理、对症干预措施。
    1级皮疹：以基础皮肤屏障修复为主。清洁方面，可使用pH（氢离子浓度指数）在5.5～6.5之间的氨基酸类洁面产品洁面，每日2次，水温控制在32摄氏度～35摄氏度，禁止使用肥皂及碱性沐浴用品。保湿方面，可选用含神经酰胺、角鲨烷、透明质酸成分的医用保湿霜，每日涂抹3次～5次，覆盖皮肤。防晒方面，外出时使用SPF（防晒系数）≥30的防晒霜（主要成分为氧化锌、二氧化钛），每2小时～3小时补涂1次，并配合宽檐帽、遮阳伞进行物理防晒。
    2级皮疹：以局部联合全身药物干预为主。可在丘疹脓疱处薄涂克林霉素磷酸酯凝胶或夫西地酸乳膏，每日2次，避开眼、口、鼻黏膜。炎症明显者可每日使用1次甲硝唑凝胶，也可与克林霉素磷酸酯凝胶交替外用。每日口服多西环素100毫克，疗程4周～6周，给药后30分钟内保持直立体位，以预防食管溃疡；告知患者避免与钙、铁、锌制剂及富含该类元素的食物同服。严禁挤压脓疱，必要时用无菌针头低位挑破脓疱，聚维酮碘局部消毒后再用水胶体敷料保护创面。
    特殊部位皮肤护理
    头面部皮疹护理：头皮受累者可每周使用含吡硫翁锌的酮康唑洗剂洗发2次，轻柔揉搓后充分冲洗，避免药液入眼；建议男性患者使用电动剃须刀，防止刮破皮损部位，女性患者禁止使用易堵塞毛孔的化妆品。
    手足干燥、皲裂护理：手足皲裂者睡前可用温水浸泡手足10分钟，涂抹20%尿素软膏后戴棉手套、穿棉袜；出现指（趾）端脱皮时禁止手撕，可外用重组人表皮生长因子凝胶，每日3次，促进修复。
    心理干预与家庭支持
    认知干预：向患者解释皮疹是靶向药物常见的伴随反应，并非药物过敏，自行滥用激素软膏反而会加重皮损，同时说明皮疹出现提示药物正在发挥作用，规范皮肤管理才能保障抗肿瘤治疗持续进行，从而缓解患者的焦虑情绪。
    症状干预：瘙痒发作时，指导患者以冷敷、轻拍代替抓挠；修剪指甲，夜间可佩戴棉手套，避免无意识搔抓。对于夜间瘙痒影响睡眠者，可遵医嘱叮嘱其睡前口服西替利嗪或氯雷他定，改善症状。
    环境及家庭支持：将室内温度维持在22摄氏度～24摄氏度，湿度保持在50%～60%，以减少汗液刺激；嘱咐患者家属协助患者完成背部、头部等不易自行操作部位的涂药与皮肤护理。
    感染预防及出院延续性护理
    感染预防：选用纯棉材质的床品并定期更换；禁止和他人共用毛巾、剃须刀、护肤品；出现体温＞38.5摄氏度、皮损面积快速扩大或疑似蜂窝织炎时，及时就诊。
    饮食指导：保证摄入充足的优质蛋白，促进皮肤修复；适当补充维生素C、维生素E；避免使用酒精，不吃辛辣及过烫食物；尽量不吃杧果、海鲜等可加重皮肤炎症及瘙痒的食物。
    出院随访与预警宣教：教会患者居家清洁、保湿、防晒的护肤流程；叮嘱其固定时间服用靶向药物，餐后服用多西环素，减少胃肠道刺激；外用药膏与医用保湿霜间隔30分钟使用。告知患者出现皮疹大范围融合、水疱剥脱、面部肿胀、局部化脓伴发热等征象时立即就医；叮嘱患者出院后定期到医院皮肤科复查，监测血常规、肝肾功能，同步完成肿瘤影像学疗效评估；日常选择宽松、纯棉的衣物，洗浴后3分钟内完成全身保湿。

护理体会

   EGFR-TKI治疗相关皮肤毒性时，皮疹发生率较高，此时皮疹并非药物过敏，而是可防可控的药物不良反应。其临床护理核心在于早期开展分级评估，依据毒性等级落实分层护理，规范局部及系统用药，做好皮肤屏障保护。同时应重视患者的心理状态，纠正其自行滥用激素软膏的错误认知，并落实出院后的健康指导。动态识别皮肤感染及重度皮肤毒性的预警信号，必要时启动多学科协作，在控制皮肤不良反应的同时，最大限度保障抗肿瘤治疗的连续性，改善患者治疗期间的生活质量。
    （作者供职于河南省肿瘤医院呼吸内科）