□马建峰

噎膈是以吞咽困难、食后梗阻感为主要表现的疾病，属于中医脾胃病范畴。现代医学中的食管癌前病变，如巴雷特食管，与噎膈表现相似，值得中医临床重点关注。巴雷特食管是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代的病理现象，可增加食管腺癌发生风险，西医多采用质子泵抑制剂抑制酸分泌及内镜下随访观察。部分患者症状反复，故寻求中医药治疗。中医学认为，该病多因脾胃虚弱、肝郁气滞、寒热互结所致，制宜寒热平调、辛开苦降、补泻兼施。半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，为治疗寒热错杂痞证的经典方剂，临床运用广泛。
半夏泻心汤由清半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣组成。方中清半夏味辛性温，散结消痞、降逆和胃，为君药；黄芩、黄连味苦性寒，清泻中焦郁热，燥湿解毒，共为臣药；干姜味辛性热，温中散寒，配伍黄芩、黄连，寒热并用、辛开苦降，人参、炙甘草、大枣甘温益气、补脾和中，共为佐使药。全方寒热并用、辛开苦降、补泻兼施，共奏和胃降逆、开结除痞之功。
初诊：患者，女性，55岁，吞咽困难伴胃脘疼痛胀满2年，加重2周。2年前，患者无明显诱因出现吞咽困难，伴有胃脘疼痛、胀满、食欲不振、呃逆、口干、嘈杂、泛酸、四肢不温、情志不畅等，未系统性诊治。近2周，患者上述症状加重。胃镜病理组织检查结果显示：反流性食管炎，巴雷特食管。
症见：患者面色少华，吞咽困难，胃脘疼痛胀满，嘈杂，泛酸，四肢不温，情志不畅，食欲不振，睡眠质量较差，大便溏，舌质红、苔腻，脉弦。
中医诊断：噎膈（肝郁脾虚、寒热互结证）。
西医诊断：反流性食管炎，巴雷特食管。
治则：燥湿健脾、寒热同调、平肝理脾。
方药：半夏泻心汤化裁。清半夏20克，黄芩15克，黄连12克，人参12克，甘草10克，竹茹10克，枳壳20克，醋香附20克，柴胡12克，木香15克，姜厚朴20克，浙贝母15克，白芍12克，茯苓15克，白术30克，生地15克，全当归15克，桂枝12克，砂仁15克，炒薏苡仁30克，生姜10克。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。笔者嘱咐患者要调畅情志，戒烟限酒，不吃过热、辛辣刺激性食物。
二诊：服上方7剂后，患者自觉吞咽困难、呃逆症状减轻，其余症状较前改善，仍有胃胀、泛酸，大便泄泻，舌质红、苔黄腻，脉沉。
方药：去掉柴胡、醋香附、炒白芍，加焦槟榔（10克）、炒麦芽（20克）和乌药（15克）。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
三诊：服上方7剂后，患者症状明显改善，仅有轻微午后嘈杂、痞满，大便溏，舌质红、苔黄腻，脉沉。
方药：上方加郁金（20克）、姜竹茹（15克）和炒枳实（20克）。共14剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
1个月后电话随访，患者症状明显缓解，至今未再复发。
按语：患者为中老年女性，脾胃两虚，湿浊内生，气机升降失常，导致吞咽困难、胃脘疼痛，发为噎膈。其病机为肝郁脾虚、胃失和降、寒热互结。患者的症状、舌质、脉搏皆为脾胃虚弱、肝脾不调之象，故选用半夏泻心汤化裁，健脾益气、平肝理脾、燥湿泄热，寒热同调。
方中清半夏燥湿化痰、降逆和胃；黄芩、黄连清泻中焦郁热、燥湿解毒；生姜、桂枝辛温佐制，桂枝温通脾阳、散寒止痛；醋香附、柴胡疏肝解郁、理气止痛；枳壳、姜厚朴、木香行气消胀、宽中除满，助中焦气机升降复常；人参、白术、茯苓、炒薏苡仁、砂仁益气健脾；浙贝母、竹茹清热化痰、降逆止呕，助清半夏化解痰浊，缓解呃逆、泛酸；白芍、当归、生地养血柔肝、和营止逆；甘草益气和中、调和诸药。全方紧扣肝郁脾虚、胃失和降、寒热互结之病机，标本兼顾。
二诊时，患者症状减轻，仍有大便泄泻，提示脾虚寒滞。故于上方中去掉柴胡、醋香附、炒白芍，加焦槟榔、炒麦芽、乌药以止泄泻。三诊时，患者症状进一步减轻，仅留有轻微午后嘈杂、痞满，大便溏。故于上方中加郁金、枳实和竹茹。其中，枳实止泻通便，竹茹清心除烦。临证根据病情变化灵活化裁，融益气健脾、平肝理脾、燥湿泄热于一体，以寒热同调为法，终使气血得复、肝气得舒，寒热调和。
在日常生活中，噎膈患者应注意饮食调理，避免暴饮暴食，少食多餐，进食宜细嚼慢咽，饭后不宜立即卧床。饮食宜清淡、易消化，避免食用生冷、辛辣刺激性食物，戒烟限酒，保持心情舒畅，避免忧思恼怒（情志因素可影响肝的疏泄功能）。患者应注意定期复查，密切观察病情变化，防止癌前病变进展。
该病属于慢性病、易复发疾病，治疗重在日常坚持与定期随访。患者应规范用药，不擅自停用方药；稳定期患者，定期进行胃镜检查及病理检查，必要时完善相关检查。只有医患双方密切配合，才能取得令人满意的疗效。
从现代医学角度来看，巴雷特食管是食管腺癌的重要癌前病变，其发生与长期胃酸反流、食管黏膜损伤修复有关。西医治疗以抑制胃酸分泌、控制反流症状为主，对部分患者可考虑内镜下射频消融或黏膜切除术，但是有复发风险。中医药治疗该病的优势在于整体调理，通过寒热平调、辛开苦降、补泻兼施，恢复脾胃升降功能，改善局部症状，延缓疾病进展。现代药理研究表明，半夏泻心汤具有调节胃肠道动力、保护胃黏膜、抗炎抗氧化、调节肠道菌群等作用，为其临床运用提供了科学依据。本案以半夏泻心汤为基础方化裁，紧扣肝郁脾虚、寒热互结之病机，体现了中医辨证论治、因人制宜的特色。
 （作者供职于河南省中医院）