□马云枝

头痛是临床常见症状，可由多种原因引起。中医认为头痛的病因不外乎外感与内伤两大类。外感头痛多因风邪上犯所致，内伤头痛多与肝、脾、肾三脏有关，其中以肝阳上亢型较为常见。头痛病位在头，“风、火、痰、瘀、虚”为致病之因，脑为髓之海，五脏精华之血、六腑清阳之气皆上注于头，凡气血逆乱、瘀阻脑络，均可导致头痛。
肝阳上亢型头痛多因情志不遂、肝失疏泄、郁而化火，或肝肾阴虚、阴不制阳，致肝阳升发太过，气血上冲头部所致。临床表现为头痛以两侧颞部为主，疼痛如锥如刺，常伴心烦易怒、恶心呕吐、面红目赤、咽干口苦、夜睡不宁、大便秘结等症状；舌质红，苔薄黄，脉弦涩或弦数。头痛的辨证须分清外感与内伤。外感头痛起病较急，病程较短，痛势剧烈，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、串痛；内伤头痛起病缓慢，病程较长，痛势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛，时轻时重。肝阳上亢型头痛属于内伤头痛范畴，其治疗须以平肝潜阳为法，兼以滋补肝肾，标本兼治。此外，头痛的部位与经络归属有一定关系，太阳经头痛多在后头部，阳明经头痛多在前额部，少阳经头痛多在两侧颞部，厥阴经头痛多在巅顶部。临证时可根据头痛部位的不同，酌加引经药，以提高疗效。
天麻钩藤汤出自《中医内科杂病证治新义》，具有平肝熄风、清热活血、补益肝肾之功效，是治疗肝阳上亢型头痛的经典方剂。方中天麻、钩藤、石决明主入肝经，平肝熄风，为君药；栀子、黄芩清肝泻火，为臣药；杜仲、桑寄生补益肝肾，首乌藤、茯神养心安神，益母草活血利水，牛膝活血通络、引血下行，为佐药。诸药合用，共奏平肝潜阳、滋补肝肾、清热活血之功。
验案：郭某，女性，52岁，患高血压病10多年，经常出现发作性头痛，以双侧颞部为主，疼痛如锥如刺，自服止痛药仍不能缓解，严重影响日常工作和生活，伴有心烦意乱、恶心呕吐、燥热出汗、咽干口苦、夜睡不宁、大便秘结。患者曾在省内多家医院进行诊疗，被诊断为头痛，用药物治疗后症状不能缓解。来就诊时，患者呈痛苦表情，呻吟不止，大量出汗，双手击打头部，测量血压较高，舌质红、苔薄黄，脉弦涩。
中医诊断：头痛（肝阳上亢证）。
西医诊断：高血压病。
治则：平肝熄风、通络止痛。
方药：天麻钩藤汤化裁。天麻12克，钩藤15克（后下），石决明30克（先煎），栀子10克，黄芩10克，杜仲15克，桑寄生15克，首乌藤30克，茯神15克，益母草15克，川牛膝15克。共7剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：服上方7剂后，患者头痛明显减轻，发作频率减少，心烦易怒减轻，大便通畅，舌质红、苔薄黄，脉弦。
方药：天麻12克，钩藤15克（后下），石决明30克（先煎），栀子10克，黄芩10克，杜仲15克，桑寄生15克，首乌藤30克，茯神15克，益母草15克，川牛膝15克，柴胡6克，僵蚕6克。共14剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
三诊：患者病情明显好转，头痛基本消失（偶尔轻微不适，不影响日常生活），心烦易怒消失，睡眠质量尚可，大便正常，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。守方继服14剂，以巩固疗效。
一个月后随访，患者头痛未再发作，血压控制效果良好。
按语：头痛的病机总体可归纳为“风、火、痰、瘀、虚”。患者有高血压病史，肝为风木之脏，其主升主动，肝阳上亢，易致内风，上行扰乱清窍，发为头痛，以双侧颞部为重，属于少阳胆经；久病入络形成瘀血，则痛如锥刺；热盛扰心，心神不得守藏，则夜睡不宁；舌红、苔薄黄，脉弦或数，皆肝阳化风、热盛内扰之证。因此，治疗肝阳上亢型头痛，须以平肝潜阳为法，兼以滋补肝肾，标本兼治。
笔者认为，治疗头痛以平肝熄风、通络止痛为治则，方用天麻钩藤汤化裁。方中天麻、钩藤清热平肝熄风，共为君药。
热化为风，以石决明平肝潜阳，助天麻、钩藤平肝熄风；血逆于上，以川牛膝活血并引血下行；热盛于内，以栀子、黄芩清泻肝热，共为臣药。
肝肾不足，以杜仲、桑寄生补益肝肾；心神不安，以夜交藤、茯神安神定志，共为佐药。加柴胡，引药入少阳胆经；久病入络，瘀血渐生，加小剂量僵蚕，活血化瘀、搜风剔络止痛。诸药配伍，共奏平肝熄风、通络止痛之效。
此外，头痛患者应注意生活护理：保持心情舒畅，避免情绪激动；规律作息，远离熬夜；饮食宜清淡，远离辛辣刺激之品；适度运动，增强体质。医患双方密切配合，方能取得令人满意的疗效。
在临床中，头痛患者常伴有高血压病、颈椎病等基础疾病，治疗须兼顾原发性疾病的控制。对于高血压病引起的头痛，应密切监测血压变化，在中医治疗的同时，配合应用降压药物，将血压控制在合理范围内。对于颈椎病引起的头痛，可配合推拿、针灸等外治法，改善颈部肌肉紧张状态，缓解对神经血管的压迫。此外，部分头痛患者伴有焦虑、抑郁等情绪问题，可配合疏肝解郁之品，如柴胡、香附、郁金等，以增强疗效。
头痛，预防重于治疗。人们平时应避免过度劳累和精神紧张，确保充足的睡眠时间；饮食上宜多食用富含镁元素的食物，如绿叶蔬菜、坚果等，有助于缓解血管痉挛；同时，戒烟限酒，减少诱发头痛的因素。
对于反复发作的顽固性头痛患者，建议完善头颅CT（计算机层析成像）检查或核磁共振检查等，排除器质性病变，以免延误诊治时机。
（作者系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）