□黄新生

 

   明代一些医生在治疗外科疾病时常局限于疾病本身，很少根据疾病的病因、病机进行辨证论治，导致疗效欠佳，甚至误人性命。汪机辑录宋代、元代、明代医学家关于外科疾病的论述，结合自己的临证心得，系统阐述外科疾病的病因、病机、治则、治法和方药，于1531年著成《外科理例》一书。
    《外科理例》包括正文7卷，附方1卷，分医论154门，附方265首。该书特别重视整体观念和辨证论治，认为“外科必本于内，知乎内，以求乎外”，深入阐述了外科疾病的证治经验，并附医案，以按语形式加以剖析。汪机重视调补元气，慎用寒凉攻利之品；主张脓未成以消散为主，脓成则宜尽早切开。书名《外科理例》，意在使后学者重视整体，“学其理，仿其例”，提高辨证论治水平。

 

整体观念贯穿始终
    一是重视内外的相互联系。该书整体观的核心是‌“外科必本于内，知乎内，以求乎外”，治疗外科疾病不能只看体表病灶，必须从人体内部脏腑、气血入手。汪机认为，外科疾病发生之后，必然引起气血的改变；气血的瘀滞和亏损，必将影响有关脏腑的功能。反之，脏腑功能障碍也会影响气血，导致外科疾病。
    二是重视保护脾胃。汪机认为，损伤和损伤以后的病理变化都与脏腑有关，也必定影响脏腑功能，治疗时应把调理脏腑作为重要手段，首要的是保护脾胃。脾主肌肉，为“后天之本，气血生化之源”。外科损伤之证，最易伤及肌肉和气血。因此，医生在治疗外科疾病时，应及时补脾，脾健则肌肉壮实丰满，气血生化旺盛。正气旺盛，才能祛除恶血，新血得生。气血旺，肌肉得长，损伤才能及时修复。医生不宜轻用寒凉攻利之品，以防伤脾。“如用凉药，则内伤其脾，外冰其血。脾主肌肉，脾气受伤，饮食必减，肌肉不生。血为脉络，血既受冰，则血气不旺而愈滞。宜用理脾，脾健则肉自生，血气自运行矣。”
    三是注重补益肝肾。肝主藏血与疏泄，与外科疾病的关系非常密切。“从高坠下，血流于内，不分十二经络，圣人俱作风中肝血，留于胁下，以中风疗之。血者皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下，盖肝主血故也。”汪机认为，外伤所致的瘀血证，多与肝有关，故临床多用复元活血汤、小柴胡汤加当归、桃仁等疏肝行气、活血化瘀。肾藏精，主骨生髓。肾精充足，则筋骨强壮；肾精亏损，则骨骼脆弱，易受损伤。受其启发，后世医生对骨质疏松症、骨折不愈合等疑难杂症，通过从脾胃肝肾论治，多取得较好的疗效。
    四是注重社会因素与自然因素对疾病的影响。汪机认识到封建礼教对妇女的压迫与束缚，导致她们多被七情所伤，遂致疼痛、胸满、核塞喉等症状，治疗时应先调滞气，更以养血。汪机把人体康复和阴阳四时变化紧密联系，强调治疗要顺应季节变化，结合气候寒热调整用药方案。在寒冷的冬季，医生应尽量少用寒凉药；在酷热的夏季，医生应尽量少用温热药，避免药力与外界作用相加而损伤阴阳，是为“用寒远寒，用热远热”。
辨证论治契合临床实际
    一是辨证灵活重脉诊。汪机批评当时疡医只凭外症、不重脉诊的片面性，强调脉象是“气血之征兆”，辨证须凭脉。该书卷1首列《疮疽脉一》，总结“浮、洪、滑、数、散”等23种脉象的特征和临床意义；又列《治疮脉诀》，总结各种脉象的临床治疗原则。汪机归纳“舍脉从证”“舍证从脉”及“因治不应而变法”等辨证原则，在具体医案中用小字标明，指导读者在临床实践中根据具体情况灵活辨证施治。如女性患者腹痛，百方不应，脉滑数，时作热，腹微急。汪机认为，痛病脉象应该沉细，今脉象滑数，脉象与临床症状不符，于是“舍证从脉”，诊断为肠痈，用云母膏如梧桐子大小，以牛皮胶熔入酒中，并水吞服而治愈。
    二是根据病因、病机论治。汪机认为，同一种疾病，若病因、病机不同，治法各异。比如，在治疗口舌生疮中，胃气不足、饮食不化所致者，宜用香砂六君子汤、补中益气汤益气健脾、行气和胃；中气虚寒所致者，宜用理中汤、补中益气汤温中祛寒、补气健脾；房劳过度或禀赋不足所致者，宜用补真丸补肾纳气、强健筋骨。
    三是根据表里虚实论治。疮疡初期，表实者，宜用荆防败毒散解表；里实者，宜用内疏黄连汤疏里；表里俱实者，宜用防风通圣散解表攻里；表虚者，宜用四君子汤补气固本；里虚者，宜用四物汤补血；表里俱虚者，应补气血，左脉不足者补血多于补气，右脉不足者补气多于补血。患者若并发兼证，需要对兼证一并治疗，如湿胜者，宜先导湿；血瘀者，应先逐瘀。疮疡久不作脓，是气血虚的表现，治疗应以托里为主，使其尽快成脓。久不作脓还痛的，应以解毒为主。成脓不溃或溃而不敛者，仍是气血虚，以托里为主。
    四是根据病情进展论治。汪机提出有病宜早治，此时正气相对充盛，病位尚浅，防止传变，使病情加重。疮疡初期，医生应根据患者的病情用药，尽量让疮肿消散于无形；不能成脓的，应用药使其尽快成脓；脓成不溃的，多因气血虚，宜用补药或针刺使其破溃；破溃后不生肌的，应调补气血，促进愈合；脓血大泄的，当大补气血为先。
真知灼见存外科
    一是首创用玉真散治疗破伤风。玉真散又名定风散，“治破伤风，重者牙关紧急，腰背反张。并蛇犬所伤。”该方由天南星、防风各等分组成。天南星善于祛风化痰、定搐止痉，为治破伤风之要药；防风，能辛散疏风。两药合用，有散风定搐之功，对破伤风有较好的疗效。陈实功《外科正宗》将玉真散扩展为白附子、天南星、天麻、白芷、防风、羌活6味药材，被后世用来治疗破伤风。
    二是疮家可以发汗。疮家盲目发汗易伤其津液，使气血亏虚加重，有亡阴的危险，故有“疮家不可发汗”之说。但是，如果正气亏虚，营气逆行，复感风热之邪，邪气客于血脉之上、皮肤之间，如《黄帝内经》所言“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，汗之则营卫调和，邪气自解。
    三是家境贫寒的疮疡患者可以吃肉。富贵人过食肥甘厚味，易生痰湿而得疮疡，此时食肉会引动宿热，加重病情；但是，家境贫寒之人，体内并无宿热，患疮疡后食肥甘厚味有补气作用，反而能促进伤口愈合。
    《外科理例》持论公允，见解独特，随证变通，学验皆备，对后世外科学发展产生了很大影响，清代被收入《四库全书》，至今仍是中医临床的重要参考书。
    （作者供职于武陟县卫生健康委）