胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起不适和（或）并发症的一种疾病，以泛酸、烧心、胸骨后疼痛为主要表现。该病在西方国家人群中患病率较高，为10%~20%，我国人群患病率为5.2%~7.8%，近年呈上升趋势。该病各年龄段均可发病，30岁以上人群发病率逐渐升高，男女患病率无显著差异，但男性糜烂性食管炎和Barrett食管（巴雷特食管）的发生率高于女性。胃食管反流病可严重影响患者的生活质量，部分患者可发展为Barrett食管，甚至食管腺癌。
识别与诊断
典型症状为烧心和泛酸。烧心表现为胸骨后或剑突下烧灼感，多在餐后一两小时出现，弯腰、平卧或腹压增高时加重，站立或服用抗酸药物后缓解。泛酸表现为酸性液体反流入口腔，可在弯腰或夜间平卧时发生。不典型症状包括胸痛（需要与心源性胸痛鉴别，在非心源性胸痛中占较大比例）、慢性咳嗽（反流物刺激咽喉和气管所致）、哮喘样症状（反流物微量吸入或迷走神经反射引起支气管收缩）、咽喉部症状（声音嘶哑、咽喉异物感，称为反流性咽喉炎）、牙酸蚀症（胃酸反流至口腔，腐蚀牙釉质）。部分患者可出现吞咽困难，多为间歇性，需要警惕器质性狭窄或肿瘤。反流症状可在夜间平卧时加重，影响睡眠质量，部分患者以夜间咳嗽或喘息为主。
胃食管反流病一般无特异性体征。部分患者可有上腹部压痛。严重者可出现体重下降、贫血（因食管黏膜糜烂出血所致）。合并食管裂孔疝者偶尔可在胸部闻及肠鸣音。需要重视的预警体征包括：体重下降、吞咽困难进行性加重、呕血或黑便、贫血、颈部淋巴结肿大，这些体征需要警惕恶性肿瘤可能，需要及时转诊。长期反流导致牙齿酸蚀者可见牙釉质缺损，以舌侧和咬合面较为明显。
根据内镜检查结果，胃食管反流病可分为3种类型：非糜烂性反流病（内镜下食管黏膜无明显破损）、糜烂性食管炎（内镜下可见食管黏膜破损）和Barrett食管（食管下段鳞状上皮被柱状上皮取代）。这3种类型之间无明确的演进关系，非糜烂性反流病不一定会发展为糜烂性食管炎或Barrett食管。
胃镜检查是诊断的首要方法，可直视下观察食管黏膜破损程度并进行活检。洛杉矶分级法将糜烂性食管炎分为A级、B级、C级、D级：A级，黏膜破损≤5毫米；B级，黏膜破损>5毫米但不跨黏膜皱襞；C级，黏膜破损跨2个以上皱襞，但<75%环周；D级，黏膜破损≥75%环周。胃镜检查还可排除食管癌、消化性溃疡等其他疾病，对Barrett食管的诊断具有关键价值。
24小时食管pH（氢离子浓度指数）监测可记录酸反流次数、反流持续时间及症状与反流的相关性，适用于胃镜检查结果阴性但症状明显者。食管测压可评估食管运动功能和下食管括约肌压力，正常静息压为10毫米汞柱~30毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），压力降低时胃内容物容易反流；食管测压主要用于术前评估和排除贲门失弛缓症等运动功能障碍。多通道腔内阻抗-pH监测可同时检测酸性反流和非酸性反流，适用于评估质子泵抑制剂治疗无效者。上消化道钡餐造影可显示食管裂孔疝和食管狭窄，但对黏膜炎症的敏感性较低，不作为常规检查手段，适用于不能耐受胃镜检查者。
诊断依据：典型症状（烧心、泛酸）+胃镜检查或pH值监测结果。对于症状典型且无预警体征者，可先进行试验性治疗。
需要鉴别的疾病：心源性胸痛（心电图、心肌酶检查可鉴别）、消化性溃疡（胃镜可鉴别）、食管癌（胃镜+活检可鉴别）、胆道疾病（腹部超声可鉴别）、贲门失弛缓症（食管测压可鉴别）。需要特别强调的是，胸痛患者要首先排除心源性胸痛，心电图检查和心肌酶检查是必要的初步检查手段。对于反复发作的胸痛患者，即使胃食管反流病症状典型，也需要进行心脏相关检查，排除冠状动脉粥样硬化性心脏病。
病因与危险因素
危险因素：腹内压增高（肥胖、妊娠、腹水、紧身衣物）；饮食因素（高脂肪食物、巧克力、薄荷、咖啡、浓茶、辛辣食物、柑橘类水果）；生活习惯（吸烟、饮酒、睡前进食）；药物因素（钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物、抗胆碱药物、茶碱类药物、苯二氮䓬类药物）；解剖异常（食管裂孔疝是重要病因，约50%的胃食管反流病患者合并食管裂孔疝）。肥胖者腹内压和胃内压升高，是独立危险因素，体重指数每增加5千克/平方米，反流症状风险增加约1.2倍。吸烟可降低下食管括约肌压力并影响食管黏膜屏障功能。妊娠期由于孕激素水平升高导致下食管括约肌松弛，以及子宫增大压迫胃部，反流症状发生率较高，多在产后自行缓解。
病理生理机制：下食管括约肌一过性松弛，是反流的主要原因，占反流事件的50%以上；下食管括约肌静息压降低；食管体部清除能力下降；胃排空延迟；食管黏膜屏障功能受损，包括上皮前屏障（黏液层、碳酸氢盐）、上皮屏障（细胞间紧密连接）和上皮后屏障（黏膜血液供应）。反流物中的胃酸和胃蛋白酶可直接损伤食管黏膜，胆汁反流中的胆盐和胰酶可加重黏膜损伤，长期反复损伤可导致Barrett食管。
治疗方法
生活方式调整是基础治疗：抬高床头15厘米~20厘米；餐后3小时内不卧床；避免睡前进食；减少高脂肪食物、巧克力、薄荷、咖啡、浓茶等的摄入量；戒烟、限制饮酒；控制体重，肥胖者需要减轻体重。对于以夜间症状为主者，抬高床头和左侧卧位可减少反流发作。生活方式调整需要长期坚持，不能因症状缓解而放弃。
药物治疗：质子泵抑制剂是主要治疗药物，如奥美拉唑20毫克，每日一两次，一个疗程至少8周。H2受体（组胺受体的一种亚型）拮抗剂（如法莫替丁20毫克，每日2次）可用于轻症患者。促胃动力药（如多潘立酮10毫克，每日3次，餐前30分钟服用）可加速胃排空。黏膜保护剂（如铝碳酸镁、硫糖铝）可保护食管黏膜。维持治疗药物需要根据病情进行选择，糜烂性食管炎需要长期质子泵抑制剂维持，非糜烂性反流病可按需要服药。质子泵抑制剂需要餐前30分钟服用，这是常被忽视的用药细节，如果服药时间不当可明显影响疗效。
需要注意，质子泵抑制剂与氯吡格雷存在药物相互作用，长期联合使用可能影响抗血小板疗效，必要时可选择泮托拉唑或雷贝拉唑以减少相互作用。难治性胃食管反流病（质子泵抑制剂治疗8周以上症状无缓解）需要重新评估诊断结果，排除非酸性反流、功能性烧心、嗜酸性粒细胞性食管炎等。抗反流手术（胃底折叠术）适用于药物治疗无效、不能耐受药物、合并严重食管裂孔疝、不愿长期服药者，术前需要完善食管测压和pH值监测评估。
并发症
胃食管反流病的常见并发症：食管狭窄，长期炎症反应导致纤维化瘢痕形成，表现为进行性吞咽困难，需要在内镜下进行扩张治疗；Barrett食管，是食管腺癌的癌前病变，需要定期进行胃镜检查并随访监测，发现异型增生需要内镜下切除；食管腺癌，需要转诊至外科进行手术治疗；反流性咽喉炎和反流性哮喘，需要联合耳鼻喉科或呼吸内科共同治疗。消化道出血表现为呕血或黑便，出血量少者可给予抑酸药，出血量大者需要紧急转诊。
随访与转诊
非糜烂性反流病预后较好，糜烂性食管炎需要长期维持治疗。Barrett食管患者需要定期进行胃镜检查，无异型增生者每3年~5年检查1次，轻度异型增生者每6个月~12个月检查1次，重度异型增生者需要在内镜下治疗。胃食管反流病反复发作可影响生活质量，导致焦虑和睡眠障碍。非糜烂性反流病每年随访1次，糜烂性食管炎每一两年进行1次胃镜检查，Barrett食管按计划随访。
以下情况需要及时转诊：反复消化道出血；进行性吞咽困难；体重下降伴贫血；疑似Barrett食管伴异型增生；药物治疗无效，需要评估手术指征。
 （文章由河南省卫生健康委基层卫生处提供）