社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎是常见的呼吸道感染性疾病，我国成年人年发病率为8.5‰~11‰，随年龄增长而升高，老年人及有基础疾病者发病率更高。肺炎链球菌是社区获得性肺炎常见的致病菌，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌及多种呼吸道病毒。
病因及分类
按病原体分类，社区获得性肺炎可分为细菌性、病毒性、非典型病原体性和真菌性四类。细菌性社区获得性肺炎，病原体以肺炎链球菌较为常见，占细菌性肺炎的70%以上；病毒性社区获得性肺炎，病原体包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等；非典型病原体社区获得性肺炎，以肺炎支原体感染多见，占非典型肺炎的50%以上；真菌性社区获得性肺炎较少见，多发于免疫功能低下者。按发病年龄和基础状况，分为青壮年无基础疾病者和老年人或有基础疾病者，前者病原体以肺炎链球菌和肺炎支原体为主，后者还可见革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌。
临床表现
社区获得性肺炎的症状轻重不一，与病原体毒力、宿主免疫状态及病变范围有关。典型症状为咳嗽、咯痰、发热和胸痛。咳嗽初期多为干咳，一两天后出现黏液性痰或脓性痰，部分患者痰中带血。发热是常见症状，体温多在38摄氏度左右，可伴有畏寒或寒战。胸痛多为刺痛或钝痛，咳嗽或深呼吸时加重，提示病变累及胸膜。重症患者可出现呼吸困难、气促，甚至出现发绀。
老年人社区获得性肺炎的临床表现常不典型。部分老年患者无发热或仅有低热，咳嗽、咯痰不明显，而以食欲不振、乏力、嗜睡、意识模糊为首发表现，容易被忽视。合并慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病等基础疾病者，肺炎可使基础疾病急性加重，表现为原有症状突然恶化。
体征表现
体温升高，多数患者体温在38摄氏度以上。呼吸频率增快，严重者可达每分钟30次以上。病变范围大者可出现鼻翼扇动、口唇发绀。
肺部体征取决于病变范围和部位：早期或病变范围小者，可无明显体征；典型实变体征包括语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音，消散期可闻及湿性啰音。伴胸腔积液时，患侧呼吸音减弱、叩诊实音。重症患者，可出现心率增快、血压下降、四肢厥冷等感染性休克表现。
检查方法
胸部X线检查是诊断社区获得性肺炎的主要方法。典型表现为肺叶或肺段的斑片状浸润影、实变影，也可呈磨玻璃影或间质性改变。胸部CT（计算机层析成像）检查较X线检查分辨率更高，可发现X线检查未能显示的早期小病灶，能更加清晰地显示病变范围和形态特征，适用于X线检查表现不典型、治疗效果不佳或需要进一步鉴别的患者。
实验室检查包括血常规、C反应蛋白和降钙素原。血常规可见白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高；病毒感染时白细胞计数正常或偏低。C反应蛋白和降钙素原升高提示细菌感染，降钙素原在病毒感染时通常不升高，有助于鉴别细菌性与病毒性感染。
病原学检查并非所有患者都需要常规进行。门诊轻症患者经验性治疗即可。对于住院患者、重症患者、初始治疗无效或特殊病原体可疑者，应进行痰培养和药物敏感试验、血培养、尿抗原检测等。分子检测技术可快速鉴定呼吸道病毒和非典型病原体。
诊断与鉴别
社区获得性肺炎的诊断依据：社区发病（肺炎相关临床表现，包括新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血）；发热（肺实变体征和湿性啰音）；外周血白细胞升高或降低；胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、肺叶或肺段实变影、磨玻璃影或间质性改变。符合社区发病、影像学异常及临床表现中任何一项，并排除其他疾病后，可明确临床诊断。
鉴别诊断需要逐一排除以下疾病。肺结核：多有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，病程较长，痰抗酸杆菌检查结果为阳性，影像学以上叶尖后段或下叶背段多见。肺癌：多见于中老年吸烟者，可表现为阻塞性肺炎，抗感染治疗后病变吸收不全或反复在同一部位发生，需要进行支气管镜或CT引导下穿刺活检确诊。肺血栓栓塞症：多有深静脉血栓危险因素，表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊。肺水肿：有心力衰竭等基础疾病，表现为呼吸困难、咯粉红色泡沫痰，影像学检查中呈蝶翼状阴影，利尿后迅速改善。
严重程度评估
社区获得性肺炎的严重程度评估，对选择治疗场所和初始抗感染方案至关重要。CURB-65评分系统是常用的评估工具，共5项指标，每项1分：意识障碍（新发定向力障碍或精神错乱）；血尿素氮升高（超过7毫摩尔/升）；呼吸频率增快（每分钟30次以上）；血压降低（收缩压低于90毫米汞柱或舒张压低于60毫米汞柱）；年龄65岁及以上。评分为0分~1分者死亡风险低，可门诊治疗；2分者死亡风险中等，需要考虑住院治疗；3分及以上者死亡风险高，需要住院治疗，必要时收入重症监护病房。基层医疗机构可使用CRB-65评分（去除血尿素氮指标），0分者适合门诊治疗，1分及以上需要转诊评估。
并发症及其处理方法
脓胸：患肺炎后胸腔积液继发感染可形成脓胸，表现为持续高热、胸痛加重、呼吸困难。处理原则为胸腔穿刺引流，根据药敏试验结果选择抗菌药物，必要时进行胸腔镜手术。
肺脓肿：化脓性细菌感染导致肺组织坏死液化，表现为大量脓臭痰。处理原则为体位引流促进排痰，联合应用抗菌药物，一个疗程需要6周~8周，经内科治疗无效者需要外科手术。
急性呼吸窘迫综合征：重症肺炎可发展为急性呼吸窘迫综合征，表现为进行性低氧血症和双肺弥漫性渗出。患者需要机械通气支持，转入重症监护病房治疗。
感染性休克：表现为血压下降、四肢厥冷、尿量减少、意识障碍。处理原则为早期液体复苏，联合使用广谱抗菌药物和血管活性药物维持血压，必要时转诊到上级医院。
治疗方法
抗感染治疗是社区获得性肺炎治疗的核心，应在诊断后尽早开始。经验性抗菌药物的选择，依据患者年龄、基础疾病、严重程度和当地耐药情况综合判断。
门诊治疗：青壮年无基础疾病者，可选用青霉素类药物（如阿莫西林）或多西环素；有基础疾病者或老年人，可选用β-内酰胺类药物联合大环内酯类药物，或单用呼吸喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星）。疗程一般为5天~7天，体温正常后两三天即可停药。
住院治疗：需要住院治疗者，静脉用药可选用第三代头孢菌素联合大环内酯类药物，或单用呼吸喹诺酮类药物。重症患者需要联合用药，可选用β-内酰胺类药物联合大环内酯类药物，必要时加用氨基糖苷类药物。抗感染治疗48小时~72小时后需要评估疗效，若体温下降、症状改善，继续使用原方案；若病情无改善或恶化，需要重新评估病原体并调整治疗方案。
对症支持治疗：发热者可物理降温或使用退热药；咳嗽剧烈影响休息者可使用镇咳药；痰液黏稠不易咯出者，可使用祛痰药；缺氧者，给予氧疗，血氧饱和度维持在90%以上。注意充分休息和营养支持，每日饮水量不少于1500毫升。
基层转诊指征：以下情况需要及时转诊到上级医院——经规范抗感染治疗48小时~72小时病情无改善或恶化；出现呼吸衰竭、感染性休克等并发症；严重程度评分CURB-65为2分及以上；存在基础疾病加重风险；疑似肺结核、肺癌等需要进一步鉴别的患者。
预防措施
接种肺炎球菌疫苗是预防肺炎链球菌肺炎的有效措施，建议65岁以上老年人和2岁以下婴幼儿接种肺炎球菌疫苗。每年接种流感疫苗，可减少流感及其继发细菌性肺炎的发生。
戒烟是预防社区获得性肺炎的重要措施，吸烟者肺炎发病风险是非吸烟者的两三倍。
保持室内通风、勤洗手、避免接触呼吸道感染者，在呼吸道传染病流行季节注意个人防护。慢性病患者需要积极控制基础疾病，增强机体抵抗力。
 （文章由河南省卫生健康委基层卫生处提供）