□张景祖

梅尼埃病属于中医眩晕范畴，是以发作性眩晕、耳鸣、听力减退及耳内胀满感为主要特征的内耳疾病。笔者临证40多年，在精研《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典理论的基础上，结合多年临床实践，深刻认识到该病病机复杂，常涉及肝、脾、肾等多脏腑功能失调，尤其以肝脾失调、寒热错杂、风阳上扰为核心。由此，笔者确立了温阳健脾、清肝泻火、平肝熄风的治疗方案，并自拟眩晕汤用于临床，取得了满意疗效。下面，笔者将治疗思路及临证用药心得整理如下。
理论渊源与病机阐微
肝脾同调的理论根基，深植于中医经典之中。《黄帝内经》记载：“土得木而达。”揭示了肝木疏泄有助于脾胃运化的生理关系。在眩晕的发病中，肝与脾的关系尤为关键。肝为风木之脏，体阴而用阳，主疏泄，喜条达而恶抑郁。其疏泄功能，不仅关乎气机调畅，更直接影响脾胃的运化与升降。若情志不畅，忧郁恼怒，首伤肝之疏泄，致肝气郁结。气郁日久，可化火生风；或肝郁及肾，子病及母，致肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢。此即肝病致眩之由。
脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化水湿，升清降浊。若饮食不节，恣食肥甘厚味，或劳倦过度，思虑伤脾，均可损伤脾胃，导致运化失职，水湿内停，聚湿生痰。痰浊中阻，一则阻碍气机，使清阳不升，浊阴不降，脑窍失于濡养；二则痰浊与风阳相挟，上蒙清窍，眩晕乃作。近年来的相关研究数据表明，基于“无痰不作眩”理论治疗梅尼埃病的核心方药多以半夏、茯苓、白术、泽泻、陈皮等健脾燥湿、化痰开窍之品为主，足见痰浊在眩晕发病中的重要地位。
临证所见，梅尼埃病之病机，绝非肝病或脾病所能单独概括，而多见二者交织，形成复杂的病理链条。笔者将其概括为“肝气郁结为先导，痰饮水湿为枢机，风阳上扰为标象”的动态演变过程。患者或因情志刺激，肝气郁结，疏泄失常，横逆犯脾，致脾失健运，水湿内停，聚湿成痰；痰浊既成，又可阻碍气机，加重肝郁，形成恶性循环。痰郁日久可化热，与肝火相搏，风火痰浊上扰清空，则眩晕暴作。若病程迁延，反复发作，则耗伤气血，损伤阴阳，可致虚实夹杂之证。
国医大师颜正华指出，眩晕的病因病机虽然多变，但是总以虚实为纲，虚为病之本，实为病之标。虚有气、血、阴、阳之分，实有“风、火、瘀、痰”之别。李国徽则认为，痰是梅尼埃病的主要致病物质，脾虚湿盛是主要病机，治宜补虚泻实。笔者深以为然，并进一步认识到，该病的发作期与缓解期，其病机重点亦有所不同：发作期多以“风、火、痰、瘀”等标实为主，尤以风阳挟痰上扰清窍为急；缓解期则多以脏腑虚损为本，常见脾虚湿盛、肝肾阴虚或脾肾阳虚等证。但无论发作期还是缓解期，肝脾失调、寒热错杂之象常贯穿始终，故治疗当以调和肝脾、调理寒热为要。
眩晕汤的组方与配伍
基于上述病机认识，笔者自拟眩晕汤，融温阳、清肝、熄风、降逆于一体，体现了寒温并用、肝脾同调、升降相因的配伍特点。
方药组成：桂枝9克，白术9克，茯苓9克，吴茱萸6克，黄连6克，龙胆草9克，钩藤12克（后下），磁石30克（先煎），炙甘草9克。
配伍意义：本方构思精巧，熔经方、时方于一炉，主要包含以下几层配伍关系。
温阳健脾，化饮利水——法宗仲景苓桂术甘汤：方中桂枝辛甘温，温通阳气，平冲降逆，为治痰饮眩晕之要药。白术，苦、甘温，健脾燥湿；茯苓，甘、淡平，渗湿利水。上述3味中药与炙甘草相伍，即《伤寒论》的苓桂术甘汤之意。该方高度契合了“病痰饮者，当以温药和之”的论治原则，通过温复脾阳，运化水湿，使清阳之气得以上升，从根源上杜绝痰饮之生成。现代研究表明，苓桂术甘汤具有利尿、改善循环、调节自主神经功能等作用，与梅尼埃病的治疗机制相吻合。
清肝和胃，寒热并用——取元代著名医学家朱丹溪的左金丸：吴茱萸，辛、苦热，入肝经、脾经、胃经、肾经，疏肝下气，温中止痛，降逆止呕；黄连，苦寒，清热燥湿，泻火解毒，尤善清肝胆湿热。吴茱萸与黄连配伍，即左金丸之意，辛开苦降，寒热并用，清肝和胃，降逆止呕。吴茱萸，辛热，既能疏肝解郁，降逆止呕，又可制黄连之过于苦寒；黄连，苦寒，清泻肝胃之火，二者相伍，针对肝郁化火、胃失和降所致的恶心呕吐、口苦咽干等症状，尤为贴切。
清肝泻火，平肝熄风——兼取龙胆草、钩藤之专长：龙胆草，苦寒，归肝、胆经，功能清热燥湿，泻肝胆火，《药品化义》谓其“专泻肝胆之火”。钩藤，甘凉，归肝经、心包经，清热平肝，熄风定惊，为治肝风内动之要药。二药相伍，清肝泻火，平肝熄风，使上亢之肝阳得平，内动之风阳得熄，以治其标。颜正华治疗肝火亢盛型眩晕，常以龙胆泻肝汤化裁，加菊花、钩藤、夏枯草等平肝清火之品，与本方思路一脉相承。
重镇降逆，潜阳纳气——取磁石之重镇：磁石，咸寒，归肝经、心经、肾经，功能镇惊安神，平肝潜阳，聪耳明目。《医学衷中参西录》记载：“磁石……能吸肺中之气，以归于肾。”其质重沉降，能潜纳上浮之阳气，降逆止眩。重用磁石，剂量为30克，取其重镇降逆之功，使上扰之风火痰浊得以下行。颜正华治疗眩晕兼耳鸣者，亦常加磁石以潜阳聪耳。
调和诸药，健脾和中——炙甘草之妙用：炙甘草，甘平，补脾益气，调和诸药之寒热刚柔，与桂枝、白术、茯苓相配，增强健脾益气之力，护固中焦，且能缓和其他药物之峻烈之性。
配伍特点：一是寒温并用，桂枝、吴茱萸之温与黄连、龙胆草之寒并用，既温阳化饮，又清肝泻火，适用于寒热错杂之证；二是肝脾同调，既温健脾阳以化湿，又清泻肝火以熄风，标本兼顾；三是升降相因，桂枝升清阳，磁石降浊阴，使气机升降有序；四是动静结合，钩藤、龙胆草清泄肝热属“动”，磁石重镇潜阳属“静”，相辅相成。
临床应用与辨证化裁
辨证要点：本方适用于梅尼埃病属于肝脾失调、寒热错杂、风阳上扰证者。临床可见眩晕发作，视物旋转，耳鸣如蝉，听力减退，恶心呕吐，胸闷脘痞，口苦咽干，或伴头痛，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦细。颜正华指出，临床所见眩晕往往虚实错杂，互为因果，临证当详加辨析，抓住病机关键。
灵活化裁：临床应用需要根据病情灵活化裁。眩晕剧烈、呕吐频繁者，为痰浊或肝胃之气上逆之甚，加半夏9克，生姜9克，增强和胃降逆止呕之功。半夏为治痰眩之要药，《医学心悟》中认为，半夏白术天麻汤即以半夏为君药，化痰熄风。
头痛甚者，为风阳上扰清空，加天麻15克，石决明30克（先煎），增强平肝熄风之力。天麻味甘性平，善于熄风，历来被视为治眩晕之要药。
耳鸣明显、听力下降者，为清窍被蒙，加石菖蒲9克，远志6克，化痰开窍聪耳。
失眠多梦者，为心神被扰，加酸枣仁15克，夜交藤30克，养心安神。
气虚明显、神疲乏力者，为脾胃虚弱，加党参15克，黄芪20克，益气健脾以治本。
阴虚阳亢、舌红少苔者，为阴不制阳，加生地15克，白芍12克，滋阴柔肝以潜阳。颜正华自创潜降汤，即以熟地、白芍滋阴养血，生石决明、生牡蛎平肝潜阳，可供参佐。
兼见食欲不振者，加炒麦芽30克，焦神曲15克，消食导滞。
病程日久、舌质紫暗者，加丹参15克，川芎9克，活血通络。
使用方法：水煎服，每日1剂，分2次温服。磁石打碎先煎30分钟，钩藤后下（煎10分钟左右）。急性发作期可每日2剂，分4次服用；缓解期改为每日1剂，连续服药2周为1个疗程。治疗期间，笔者嘱咐患者保持低盐饮食，避免劳累及情绪波动，忌食辛辣油腻之物，戒烟限酒。
典型案例
初诊：患者李某，女性，45岁，反复发作性眩晕3年，加重3天。3年前，患者因情志不畅首次出现眩晕，视物旋转，伴耳鸣、恶心，在某医院被诊断为梅尼埃病，经西药（甲磺酸倍他司汀、茶苯海明等）治疗后症状缓解，但是每因劳累或情绪波动病情复发，每年发作三四次。3天前，患者因工作压力增大，眩晕发作，视物旋转，不敢睁眼，耳鸣如蝉，恶心呕吐（每日四五次），胸闷脘痞，口苦咽干，乏力、食欲不振，血压120/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），眼震（阳性），闭目难立征（阳性），舌淡红、苔白腻，脉弦滑。
中医诊断：眩晕（肝脾失调、寒热错杂、风阳上扰证）。
治则：温阳健脾、清肝泻火、平肝熄风。
方药：眩晕汤化裁。桂枝9克，白术9克，茯苓9克，吴茱萸6克，黄连6克，龙胆草9克，钩藤12克（后下），磁石30克（先煎），炙甘草9克，半夏9克，天麻9克，生姜9克。共3剂。水煎服，每日1剂，分3次温服。笔者嘱咐患者要保持低盐饮食，卧床休息。
二诊：眩晕明显减轻，已经能够睁眼缓行，呕吐停止，仍有轻度耳鸣，胸闷脘痞好转，食欲改善，舌淡红、苔薄白腻，脉弦滑。在原方基础上，去掉半夏、生姜，加石菖蒲9克，继服7剂。
三诊：患者眩晕未再发作，耳鸣减轻，精神好转，饮食尚可，大小便正常，舌淡红、苔薄白，脉弦细。
方药：香砂六君子汤化裁。党参15克，白术12克，茯苓12克，陈皮9克，半夏9克，木香6克，砂仁6克，炙甘草6克。调理脾胃，巩固治疗2周。
随访半年，患者症状未复发。
按语：该患者因情志不畅起病，肝郁化火，横逆犯脾，导致脾失健运，痰饮内停，终致风阳挟痰浊上扰清窍，属于典型的肝脾失调、寒热错杂证。急性发作期，以风阳痰浊上扰为急，故方用眩晕汤，苓桂术甘温阳化饮以治痰湿之本，左金丸合龙胆草、钩藤清肝泻火、平肝熄风以治其标，磁石重镇降逆，加半夏、天麻、生姜增强化痰熄风、和胃止呕之力。药证相符，故3剂即见显效。二诊时，患者呕吐已经停止，故去掉半夏、生姜，加石菖蒲以开窍聪耳。三诊时，患者转入缓解期，以脾虚为本，故改用香砂六君子汤健脾和胃以善后，体现了“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。全程治疗紧扣病机，分期论治，故取效迅捷且疗效巩固。
总之，梅尼埃病属于中医眩晕范畴，病机以肝脾失调、寒热错杂、风阳上扰为主。病程较长，反复发作，病机复杂，非单一治法所能奏效。眩晕汤针对该病肝脾失调、寒热错杂、风阳上扰的核心病机，融温阳、清热、熄风、降逆于一炉，体现了中医整体观念和辨证论治的优势。方中苓桂术甘汤温阳化饮，左金丸清肝和胃，龙胆草、钩藤平肝熄风，磁石重镇降逆，诸药合用，使脾阳得振，肝火得清，风阳得平，痰浊得化，则眩晕自止。临证之时，需要根据患者的病情灵活加减，或一法为主，多法联用，同时从情志、饮食等方面综合调理。
（作者为河南省名中医，供职于长垣中西医结合医院）