□秦 晶

   主动脉夹层是指由于各种原因导致主动脉内膜撕裂，主动脉腔内血液从内膜撕裂口进入主动脉壁中膜与外膜交界处，使中膜与外膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁两层分离的状态，造成主动脉管腔呈真、假两腔的病理改变。本病的发生常与高血压、主动脉粥样硬化、先天性心血管疾病等因素有关。
    该病按DeBakey（音译为德贝基）分型可分为3型。Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉。Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉和（或）腹主动脉。按Stanford（音译为斯坦福）分型，该病可分为A、B两型。凡升主动脉受累者为A型（相当于DeBakeyⅠ型和DeBakeyⅡ型），又称为近端型；凡病变始于降主动脉者为B型（相当于DeBakeyⅢ型），又称为远端型。
    临床表现
    疼痛：85%以上的患者在急性期会出现典型的突发胸背部剧烈撕裂样或刀割样疼痛。疼痛部位随病变累及位置不同而存在差异，疼痛可放射至腹部、下肢、上臂等。
    休克：近半数患者因剧痛出现休克症状，表现为烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加快等。
    破裂表现：主动脉夹层最常见的死亡原因是主动脉管腔破裂，破口常位于升主动脉且在内膜撕裂处附近，最常引起心脏压塞症状。破裂后可出现心脏骤停或失血性休克表现，如面色苍白、四肢湿冷、大汗淋漓、血压下降等。
    其他：主动脉夹层压迫邻近器官或累及主动脉分支的症状包括：
    循环系统。主动脉瓣关闭不全是Stanford A型主动脉夹层的重要特征。主动脉夹层常累及左锁骨下动脉，因此可出现两上肢血压明显差异，受累侧上肢因缺血而出现无力、疼痛、苍白等。此外，一侧脉搏减弱或消失，以及上、下肢血压差变小均提示动脉压迫阻塞。若夹层累及股动脉，受累下肢因缺血可出现无力、疼痛、苍白、间歇性跛行等病变。
    消化系统。夹层血肿压迫食管、纵隔、迷走神经可引起吞咽困难，若破入食管可引起大量呕血。
    呼吸系统。夹层血肿压迫支气管可导致支气管痉挛，出现气促、呼吸困难。夹层破裂出血进入胸腔，可引起胸腔积血，表现为胸痛、呼吸困难等症状。
    主动脉夹层的治疗方法主要有非手术治疗、腔内治疗、外科手术治疗。非手术治疗包括镇痛、控制血压和心率以及通气、补充血容量。

病例分析

   患者，男，42岁，主诉活动后突发胸背部撕裂样剧烈疼痛10小时余，伴胸闷、气喘、出冷汗，急诊以主动脉夹层诊断收入院。患者既往有高血压病史，入院后完善主动脉CT血管造影检查，结果提示：主动脉夹层（DeBakeyⅡ型），同时合并升主动脉及主动脉弓壁间血肿。经病情评估后，患者接受了主动脉造影+腔内隔绝术，以及左锁骨下动脉造影+激光开窗术治疗。

护理措施

   术前观察及护理要点
    心理护理。剧烈的疼痛使患者存在恐惧心理，护理人员应积极与患者及其家属沟通并耐心讲解，以缓解其恐惧心理，使患者情绪平稳，接受治疗。
    饮食护理。急性期禁食、禁水，为急诊手术做准备。病情稳定后，对于观察或择期手术的患者，建议以清淡、易消化及富含维生素、高蛋白的流质或半流质饮食为宜。指导患者多食用新鲜水果、蔬菜及富含膳食纤维的食物，鼓励饮水，保持排便通畅。
    体位与活动。协助患者绝对卧床休息，保持情绪稳定；协助患者床上进餐、排便，避免用力排便、剧烈咳嗽。
    疼痛的观察。严密观察疼痛部位、性质、时间、程度，酌情使用镇痛药物，有利于控制血压，减少夹层破裂风险。
    控制血压及心率。遵医嘱应用降压药或降心率药物。血压维持在90~120/60~90毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），心率控制在60次/分~80次/分，保证重要脏器有效灌注，同时记录24小时尿量。降血压过程中，密切观察血压、心率等情况。血压平稳后疼痛明显减轻或消失，是主动脉夹层稳定的临床指征。
    主动脉夹层累及相关系统的观察和护理。主动脉夹层A型（升主动脉夹层）撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及左颈总动脉、左锁骨下动脉时，可引起大脑、上肢供血障碍；压迫喉返神经时，可引起声音嘶哑；累及肾动脉时，可有血尿、少尿甚至无尿；累及肠系膜动脉时，可引起腹痛、腹胀等，甚至截瘫或急性下肢缺血等。故应密切观察上述症状，及早发现病情变化，为治疗赢得时间。
    预防主动脉夹层破裂。若患者出现疼痛加剧、面色苍白、血压下降、脉搏加快等症状，提示主动脉夹层破裂，应积极配合医生进行抢救。

   术后观察及护理要点
    严密监测生命体征。术后给予心电监护，监测患者心率、血压变化，观察患者疼痛症状较前有无改善。
    开展体位指导及肢体末梢循环观察。术后协助患者保持平卧位休息，穿刺侧肢体制动6小时~8小时，同时密切观察下肢血运情况，包括皮肤温度、颜色、感觉、运动及足背动脉搏动情况。
    进行肾功能监测。主动脉夹层若累及肾动脉，可引发肾血流量下降、尿量减少，严重时可出现肾衰竭；此外还需警惕造影剂对肾功能的损伤，因此每日需监测患者的尿量及尿色，在保证组织灌注的前提下，维持尿量在30毫升/小时以上。
    开展意识观察。观察患者意识及肌力变化，警惕脑梗死及截瘫的发生。麻醉、手术操作等可能导致患者出现烦躁、谵妄，需及时稳定患者情绪，第一时间与医生沟通，遵医嘱适当给予镇静处理，同时加强风险评估，保障患者安全。
    做好引流管护理。术后留置切口引流管的患者，需注意观察引流液的性质、量、颜色，保持引流通畅，避免引流管打折或脱出。
    用药护理。术后口服抗凝或抗血小板药物期间，需密切观察患者有无牙龈出血、皮下淤血等出血倾向。合并高血压的患者需规律口服降压药物，将血压控制在正常范围内。
    饮食护理。对于局部麻醉术后无不适症状者，可指导患者进食清淡、易消化的食物，同时多饮水促进造影剂排泄。全身麻醉术后需暂时禁食禁水，待胃肠功能恢复后，可从流食逐渐过渡至普食。

   并发症的观察与护理
    腔内隔绝术后综合征：表现为“三高两低”症状，即C反应蛋白升高、体温升高、白细胞计数升高，血红蛋白降低、血小板计数降低。若体温不超过38.5摄氏度，一般无需特殊处理，可指导患者多饮水或给予物理降温；若体温超过38.5摄氏度，需严密监测患者血液检查结果，排查感染可能，遵医嘱使用抗生素对症处理，并给予药物降温。血红蛋白降低的患者可能出现头晕症状；血小板计数降低的患者则需密切观察，排查是否存在皮下淤血、牙龈出血等出血表现。
    截瘫：主要因隔绝术中覆膜支架遮蔽过多脊髓供血动脉，导致脊髓供血不足而引发。术后需严密观察患者肢体活动情况，判断是否发生截瘫，针对高危患者可提前行脑脊液引流等预处理。
    内漏：发生内漏的原因主要包括支架贴壁不良或移位、移植物本身存在缝隙、侧支血管开放等。术后需监测心率、血压变化，避免血压、心率出现大幅波动。若患者术后主诉持续胸痛，需及时复查主动脉CT血管造影，明确是否存在内漏引发的假腔持续扩大或新发破口，确认后及时通知主管医生给予积极处理。
    脑部并发症：术后需注意观察患者的意识变化，警惕脑梗死、脑出血的发生。由于术中需控制心率在80次/分以下，减少支架释放时的阻力，避免支架移位；而支架送达目标位置释放撑开时，会完全阻塞该部位主动脉，造成脑部供血突发改变，因此术后需重点观察有无脑缺血或脑出血症状出现。

出院指导

   行为指导：避免剧烈活动，做到劳逸结合，保持乐观心态，同时严格戒烟戒酒。
    饮食指导：合理搭配饮食，多食用蔬菜、水果、杂粮，减少动物脂肪及高胆固醇食物的摄入，保持排便通畅。合并高血压或糖尿病的患者，需遵循低盐、低脂、糖尿病饮食原则。
    用药及血压监测指导：遵医嘱正确服用降压、抗血小板药物。需教会患者及其家属正确测量血压的方法，服药期间注意观察是否出现牙龈出血、黑便等出血倾向。
    定期随访：术后需定期到门诊复查，根据情况适时完善增强CT检查，若身体出现不适应及时就诊。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）