□乔俭  许海变

案例一

初诊：田某，男性，71岁。患者1个月前感觉吞咽困难，此前于洛阳市某三甲医院进行电子内窥镜检查，发现食管距门齿20厘米～28厘米中上端有长约1.6厘米的隆起性新生物，致管腔狭窄，表面溃烂，病理诊断为鳞状细胞癌。患者未采用西医疗法，遂到全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师乔振纲处寻求中医治疗。
刻诊：患者感觉乏力，由于进食噎塞、吞咽不利，精神压力过大导致食欲减退（日渐消瘦），神疲，叹息，嗳气，饮食稍多则恶心，时有腹胀，大便黏腻不爽，舌苔黄厚略腻，舌边有瘀点，脉弦滞。
病机：患者正气先虚于内，加之肝气郁滞、疏泄失常，脾胃气机升降失职，气滞血瘀，痰湿内蕴，与潜伏在体内的癌毒之邪集聚、胶结，阻于食道，则诸症作矣。
治则：益气扶正、健脾和胃、疏肝理气、活血化瘀、利咽通噎、软坚散结、解毒抗癌。
方药：生黄芪30克，太子参13克，丹参10克，赤芍25克，柴胡9克，黄芩10克，姜半夏9克，桔梗9克，枳实7克，陈皮9克，浙贝母13克，旋覆花10克（单包），生牡蛎13克（先煎），猪苓30克，砂仁7克（后下），焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各10克，薏苡仁13克，壁虎5克（焙干，研粉冲服），半枝莲15克，白花蛇舌草15克，赤小豆15克，生姜两片，红枣3枚。每日1剂，水煎服。
二诊：以上方为基础化裁，患者继服百余剂后，进食噎塞感及恶心、腹胀明显减轻，精神有所好转，大便较前通畅。效不更方，继续治疗，以上方为基础，加蒲公英20克。
三诊：以上方为基础，随证化裁，间断服药百余剂，患者的吞咽功能较前好转，饮食显著增加，精神状况好转，面色较前红润。效不更方，遵循以上原则继续治疗。
方药：生黄芪150克，太子参75克，丹参50克，赤芍50克，柴胡35克，黄芩50克，姜半夏50克，桔梗50克，枳实35克，陈皮50克，浙贝母75克，郁金50克，白术50克，生牡蛎75克，猪苓150克，砂仁35克，焦三仙各50克，薏苡仁75克，壁虎25克，蒲公英75克，半枝莲50克，白花蛇舌草75克，赤小豆75克。为了便于患者坚持治疗，上述药物经超微粉碎加工成细微粉剂，每日10克~15克，加水400毫升~600毫升，一次性煎煮10分钟~15分钟，药液分早、晚2次服用。
随访：经上述方法治疗至今，患者诸症皆消，体重较初诊时增加十几公斤，已经恢复正常体力劳动。钡餐造影检查结果显示：钡剂通过食道顺利，食管管腔未见明显狭窄，黏膜连续，管壁柔软，扩张度存在；胃部未见明显异常。
按语：脉证合参，本案病机为正气先虚于内，加之肝气郁滞，疏泄失常，脾胃气机升降失职，气滞血瘀，痰湿内蕴，与潜伏于体内的毒邪集聚、胶结，阻于食道，则诸证作矣。其治疗应以扶正固本为基础，健脾和胃为主线，活血化瘀为重点，辅以软坚散结、解毒抗癌之法。方选小柴胡汤合丹参饮、二陈汤、消瘰丸、乔氏启膈通幽汤等方药综合化裁。生黄芪、太子参，益气扶正；丹参、赤芍，活血化瘀；柴胡配伍郁金，疏肝理气；陈皮、姜半夏、猪苓、薏苡仁配伍浙贝母、生牡蛎，化痰祛湿、软坚散结；桔梗、枳实配伍旋覆花，启膈通幽；砂仁、焦三仙，调和胃气；黄芩、半枝莲、白花蛇舌草、赤小豆，清热解毒以抗癌症；壁虎，解毒散结，为治食管癌之要药。全方配伍思路清晰，辨证精准，切中病机，疗效显著。
本案治疗经验值得一提的是，当连续服用汤剂200多剂且获显著疗效时，后续治疗将剂型改为细微粉剂，一者体现重症远谋、轻剂缓图之意；二者价格低廉，服用方便，省时省力，此举措所蕴含的医者仁心不言而喻。

案例二

初诊：许某，女性，72岁。患者近3个月来经常出现食欲不振、腹胀，此前于5月18日在灵宝市某医院进行B超检查，发现腹腔积液；6月5日入住西安某三甲医院进一步检查，在腹水中发现大量癌细胞。腹膜穿刺活检，病理诊断为：转移性腺癌，根据免疫组化结果建议首先排除卵巢浆液性腺癌。
彩超检查结果显示：肝大小正常，肝内实性占位病变多为肝血管瘤；上腹部腹膜增厚，腹腔大量积液，腹腔未见明显肿大淋巴结；胆囊、脾脏、胰腺、子宫、双侧附件区声像图未见明显异常。电子胃镜检查结果显示：慢性浅表性胃炎，幽门黏膜病变。院方建议进行正电子发射体层成像-计算机层析成像组合系统（PET-CT）检查，被患者拒绝，要求出院。
出院诊断：腹腔恶性肿瘤、慢性浅表性胃炎、结肠息肉。患者经他人推荐，到乔振纲处寻求中医治疗。
刻诊：患者乏力神疲，无食欲，腹内撑胀，频频欲呕，低热，左上腹可见明显肿块（约拳头大小，触之质硬），少腹膨隆，舌质紫暗、苔黄腻，脉沉濡弱，体温37.6摄氏度。
辨证：气虚脾虚，肝郁胃热，湿邪内阻，毒邪内蕴，气机升降失常。
治则：益气健脾、疏肝理气、清胃和胃，化湿解毒，复其升降。
方药：太子参13克，柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，白术15克，云苓30克，猪苓30克，车前子30克，薏苡仁10克，鳖甲15克（先煎），郁金10克，砂仁7克（后下），鸡内金13克，陈皮9克，厚朴9克，莱菔子9克，大腹皮13克，白花蛇舌草30克。共10剂，每日1剂，水煎服。
二诊：服上方首剂后，患者大便畅泄、秽臭异常，随之腹胀明显减轻；服药10剂后，少腹膨隆渐消，食欲稍有恢复。现右上腹持续疼痛，放射至后肩背，仍有低热（体温36.7摄氏度），舌质淡紫、苔薄黄略腻，脉沉濡弱。
方药：太子参15克，柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，白术25克，枳实5克，云苓30克，猪苓30克，浙贝母15克，薏苡仁13克，壁虎7克（小火焙干，研粉冲服），蒲公英20克，蒲黄7克（单包），郁金9克，佛手9克，白芷9克，延胡索15克，砂仁9克，炒白芍30克。每日1剂，水煎服。
三诊：依上方继服20余剂后，患者精神转佳，胃脘部肿块明显缩小，胃痛消失，腹水消退，食欲大振，体温恢复正常。疗效显著。
方药：太子参13克，柴胡9克，黄芩9克，白术15克，枳实3克，浙贝母15克，桔梗9克，牡蛎15克，鳖甲9克，猪苓30克，薏苡仁10克，莪术7克，砂仁9克，云苓30克，焦三仙各13克，广木香9克，蒲公英15克，白芷9克，蒲黄7克，白花蛇舌草30克，生姜3片，红枣7枚。每日一剂，水煎服。
四诊：以上方为基础化裁，间断服药至今，患者症状皆失，可以正常家务劳动。患者要求服药巩固疗效，遂按上方取十倍剂量，加工成绿豆大小的蜜丸，每次3克~5克，每日2次，温开水冲服。
按语：胃癌属于中医脾胃病范畴，但治疗不能等同于一般的脾胃疾病。治疗时，除了需要针对纳化、升降失常的各种临床表现外，还要针对癌瘤，力求消之、除之。应在扶正固本、整体调理的前提下，坚持“辨病与辨证相结合”“治标与治本相兼顾”。本案所用“益气健脾、疏肝理气、清胃和胃，复其升降，化湿解毒，软坚消瘤”之法，正是这一原则的集中体现。
在治疗过程中，需要特别注重顾护胃气。所谓“胃气一败，百药难治”。用药不可过于苦寒，慎用大辛大热之品，如此轻剂缓图，稳中求效，终获显著疗效。
（乔振纲为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省首批优质中医学术流派乔氏中医学术流派第五代代表性传承人；作者为乔振纲的弟子）