□郭宏强

初诊：患者化某，男性，48岁，外省某医院重症监护室住院患者，脑出血1年有余，现在处于深度昏迷状态，体温高达39摄氏度，眼睑浮肿，瞳孔对光反射迟钝，口中大量涎沫，口腔周围均为清稀液体，呼吸机辅助呼吸，听诊呼吸音弱，左肺尤甚，需要用升压药维持血压，呈尿崩状态，小便总量每日超过5000毫升，给予大剂量加压素治疗无效，全腹胀满，大便不畅（每两三日灌肠1次），查舌质淡红、苔水滑，脉双寸部沉细弱（几乎不可及），关尺滑而沉弱。
辨证：脾、肺、肾阳虚，大气下陷，寒饮不运。
方药：黄芪180克，当归30克，茯苓60克，干姜12克，细辛3克，五味子9克，清半夏20克，炙甘草6克，桂枝15克，炒白术15克，制附子15克，补骨脂30克，厚朴20克，人参10克，麻黄5克，生白芍15克，生姜5片。共5剂，水煎，每日1剂。
二诊：服药5剂后，患者体温降至37.9摄氏度左右，口水减少，小便量降至每日3000毫升左右，腹胀有所减轻。效不更方，继服5剂。
三诊：服药5剂后，患者体温恢复正常，尿量维持在3000毫升左右，大便不成形、色黑，口中涎沫较多，肢体接触时敏感度增加，仍然需要升压药来维持血压，肠蠕动活跃。
方药：黄芪150克，当归25克，茯苓60克，干姜12克，细辛3克，五味子9克，清半夏20克，炙甘草6克，桂枝15克，炒白术15克，制附子20克，补骨脂30克，益智仁15克，萆薢20克，乌药15克，石菖蒲12克，覆盆子30克。共7剂，水煎，每日1剂。
四诊：服药7剂后，患者各项指标明显好转，触碰反应更加敏感，尿量约1000毫升，体温正常，口水明显减少，瞳孔反射较前灵敏，可以睁眼，对周围声音有反应。目前，患者的升压药已经停用，补液量减少，主要采用营养管进食，舌质淡红、苔白水滑。
方药：黄芪150克，当归25克，茯苓60克，干姜12克，细辛3克，五味子9克，清半夏20克，炙甘草6克，桂枝15克，炒白术15克，制附子15克，补骨脂30克，益智仁15克，萆薢20克，石菖蒲12克，远志12克。共7剂，水煎，每日1剂。
按语：患者病情危重，深度昏迷，口中有大量涎沫，小便呈尿崩状态，需要呼吸机辅助呼吸，且舌质淡、苔水滑，双寸脉沉细弱（几不可及），关尺沉弱、微滑。因此，考虑患者为气损及阳、气不敛阴、阳不化饮，故给予大剂量黄芪，配伍人参，以补气；用茯苓、干姜、细辛、五味子，合半夏干姜汤、苓桂术甘汤，以温脾肺、化寒饮；制附子配伍补骨脂，以温肾固摄。患者眼睑浮肿，因腰以上肿者宜发其汗，故以麻黄配伍桂枝汤调和营卫、发越水邪。患者全腹胀满乃脾虚气滞导致，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤，以除腹胀。
服药5剂后，患者体温降至37.9摄氏度左右，口水减少，小便量降至每日3000毫升左右，腹胀也有所减轻。因患者远在外省，故笔者嘱咐其再服药5剂，服完后患者体温正常，尿量维持在3000毫升左右，大便不成形、色黑，口中涎沫仍较多，肢体接触敏感度增加，仍需要升压药维持血压，肠蠕动活跃。此次诊疗重点针对患者口中涎沫多与尿量多的问题，故调整药方，去掉厚朴、麻黄、白芍等，将制附子剂量增至20克，加用缩泉饮组方及覆盆子，配伍补骨脂以温阳化水、缩尿。
服药7剂后，患者各项指标明显好转，触碰反应更加敏感，尿量约1000毫升，体温正常，口水明显减少，升压药停用，对周围环境有反应。四诊时，去掉乌药，加远志配伍石菖蒲，以芳香豁痰开窍，帮助患者意识恢复。
该患者属于极危重患者，虽然症状错综复杂，但是每次方药均紧抓“阳”与“气”两大核心，以大剂量黄芪补气，用干姜、细辛、附子、桂枝、补骨脂等温阳；同时注重“通”字，用厚朴生姜半夏甘草人参汤疏通腹部胀气，用桂枝汤配伍麻黄疏通表里内外。只有机体内外表里上下彻底通畅，气机才能有效循行，药物才能发挥应有的作用。因此，在临床上遇到病情危重且症状复杂的患者时，一定要牢记“正气”与“畅通”这两个关键，许多疑难杂症便能迎刃而解。
（作者供职于河南省肿瘤医院）