□秦晶

病例分析
患者，女，47岁。5天前，患者因月经量增多、经期延长在当地卫生院就诊。腹部彩超检查结果提示：子宫底实性低回声（考虑肌瘤），右侧附件实性低回声（考虑卵巢占位）。血常规检查结果提示：血红蛋白48克/升。诊断结果为“右侧卵巢占位、子宫肌瘤、失血性贫血”，医务人员给予患者输血治疗后，拟定手术治疗计划。术前，心脏彩超检查结果提示：右心房内有较强的回声团（考虑黏液瘤），左心房稍大，三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（中度）。
为寻求进一步治疗，患者来到郑州大学第一附属医院就诊。门诊以“右房黏液瘤、右侧卵巢占位、子宫肌瘤、失血性贫血、下腔静脉占位”为诊断，让患者住院治疗。
患者的高血压病史长达3年，血压高达164/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），平日规律口服利血平片，血压控制效果尚可。
腹部增强CT（计算机层析成像）检查结果提示：下腔静脉及双侧卵巢静脉栓子形成。静脉内平滑肌瘤，是一种少见的子宫中胚叶良性肿瘤，在静脉内呈蔓延性生长，可以从小静脉延及下腔静脉，甚至右心房。
本病均发生于女性，且多见于绝经前的中年妇女。当肿瘤局限于子宫、宫底或盆腔时，临床表现与一般子宫肌瘤无大的差别，如子宫增大、月经量增多、盆腔肿物、腹痛等症状；当病变扩展至下腔静脉和右心房，可造成循环障碍而发生心慌、气短、肝大、胸腔积液、心脏杂音等。
在临床上，静脉内平滑肌瘤可分为4种类型。Ⅰ期为病变早期，病变局限于子宫及子宫旁；Ⅱ期，病变侵及盆腔静脉；Ⅲ期，肿瘤延伸进入下腔静脉；Ⅳ期，肿瘤侵入心脏。
静脉内平滑肌瘤生长缓慢，预后良好；肿瘤栓塞会增加该病的风险，如果不及时采取干预措施，肿瘤侵入心脏，可能引起机械性梗阻，导致死亡。手术是治疗静脉内平滑肌瘤的主要方法。激素治疗也能在一定程度上抑制肿瘤生长及复发。

护理措施

术前护理
心理护理 护理人员应耐心倾听患者的心声，了解患者的心理问题，给予安慰、鼓励、劝导，增强患者的信心。
病情观察 术前将患者血压控制在100~120毫米汞柱/60~80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心率控制在每分钟60次~100次。护理人员应指导患者卧床休息，避免剧烈活动，避免血压、心率的波动造成右心房内肿瘤阻塞三尖瓣口，而导致患者晕厥或瘤体脱落引起肺栓塞。
术前准备 术前评估患者的心肺功能，了解左心室的功能状态。患者需要在术前8小时禁食、禁水。护理人员应遵照医嘱为患者留置胃管、导尿管等，帮助患者做好胃肠道准备，指导患者如何有效咳嗽，降低术后肺部并发症的发生率。
术后护理
严密监测患者的生命体征 术后，护理人员应为患者进行心电监护，监测心率、血氧饱和度等，以及患者皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，口唇、甲床情况，观察有无血容量不足症状，遵照医嘱给予扩容、维持内环境稳定等治疗。护理人员要重视患者的自觉症状（如心悸、气短、夜间阵发性呼吸困难、心率增快等），如有异常，及时通知医生，积极对症处理。术后监测患者的尿量、颜色的变化。观察患者呼吸系统的变化，抬高床头有利于患者咯出痰液，预防肺部感染。
体位指导 全麻手术后，患者要去枕平卧位休息。待患者的生命体征平稳后，护理人员可以协助患者改为半卧位休息，以利于引流并能减轻伤口张力。
手术切口和引流管护理 术后，护理人员应帮助患者正确使用胸腹带，保持敷料清洁干燥（如有渗血及时更换敷料等）。若留置腹腔引流管，应保持引流管通畅，定时挤压引流管，每小时监测并记录引流液的体积，观察引流液的颜色及性状，判断有无内出血。若留置胸腔闭式引流瓶，则需要将引流瓶低于胸部水平60厘米~100厘米，将水柱波动维持在4厘米~6厘米，每隔30分钟挤压1次引流管，防止引流管阻塞，维持引流系统密封，密切观察并记录引流液相关数据。
疼痛护理 护理人员对患者进行疼痛评估，并给予相应的护理措施，必要时遵照医嘱给予患者止痛药物。
活动与休息 在患者生命体征平稳后，护理人员可以协助患者在床上翻身，进行双下肢主动、被动活动；在病情允许时鼓励患者尽早下床活动，预防下肢深静脉血栓。
心理护理 护理人员对患者及患者家属进行全面的心理指导，缓解不良情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。
药物护理 保持内环境的稳定，维持水、电解质、酸碱与营养平衡。详细记录24小时液体出入量，静脉给予营养支持。
饮食护理 全麻手术后，患者应禁食禁水。待患者排气后，可进食少量流食，并且逐渐过渡到半流食、软食、普食。
并发症护理
肺动脉高压 术后，护理人员应密切观察患者的血氧饱和度，保持呼吸道通畅；若患者出现严重低心排血量、低氧血症等症状，需要及时报告医生。
颅内出血 因患者静脉内有肿瘤，容易发生血栓。因此，患者从住院开始即服用抗凝类药物。术后，护理人员要观察患者的意识、瞳孔变化，以及肢体活动情况及定向力，警惕颅内出血。

出院指导

生活指导 患者要注意休息，功能性锻炼需要循序渐进，避免剧烈活动或过度劳累。
饮食指导 患者的日常饮食需要保持营养均衡，可以选择清淡、易消化的食物。
药物指导 患者要遵照医嘱合理服用药物。出院后，患者仍需要服用抗凝类药物。护理人员要指导患者加强自我监测。如果发现异常，患者应及时就诊。
定期复查 护理人员需要向患者及患者家属强调术后定期随访的重要性，术后第3个月、第6个月、第12个月复查，以后每年复查1次。坚持长期随访，可以有效预防疾病复发。IVL复发的常见原因为肿瘤残缺，切除肿物不彻底，复发肿瘤来源于微小的静脉及保留的卵巢内肿瘤，肿瘤细胞沿静脉内壁游走，复发时间从几个月到几年不等。因此，患者需要定期复查。

病例分析该患者术后咯痰困难，甚至不敢咳嗽。责任护士应该指导患者进行呼吸功能训练。
腹式呼吸法 吸气时腹部凸起，吐气时腹部凹入。每天训练六七次。
缩唇呼吸法 患者取立位或坐位，嘴闭上，经鼻吸气，然后经嘴（嘴巴呈口哨样）呼气；同时，收缩腹部。吸气与呼气之比为1∶2或1∶3，以不头晕为度。每天训练七八次。
有效咳嗽法 患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾，缓慢深呼吸数次；屏气3秒，然后张口咳嗽，腹肌用力使腹壁内缩。连续做两三次，休息三五分钟后继续练习。
吹气球法 患者先深吸一口气，对着气球口慢慢吹，直到气球吹不动为止，气球不宜吹得过快。
呼吸训练器 患者也可以借助呼吸训练器，通过吸入空气，使胸廓扩大、肺扩张，逐渐增大肺的容量，帮助肺恢复功能。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）