□秦金梅

   肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症播散范围及全身炎症反应强度。若患者出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需通气支持，或伴有低血压、休克等循环衰竭及其他器官功能障碍，可认定为重症肺炎。重症肺炎常表现为呼吸衰竭，神经系统症状包括精神萎靡、嗜睡或烦躁，严重者可出现意识障碍、视盘水肿、昏迷、惊厥，甚至脑疝，患儿可因中枢性呼吸衰竭死亡。循环系统亦可受累，表现为脉搏微弱、心率增快、心音低钝、发绀加重、肺部啰音增多等。休克及周围循环衰竭时，可出现面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少、血压下降、毛细血管充盈时间延长。
    肠梗阻是指因多种原因导致肠内容物无法正常通过肠道的疾病，属于外科常见病症。主要病因包括术后肠粘连、结直肠肿瘤、肠套叠、疝气、肠扭转等。梗阻不仅引起肠管解剖与功能改变，还可导致全身生理紊乱，严重时可危及生命。肠梗阻可分为机械性、动力性及血运性等类型。其症状因病因、部位及病变程度而异，常见包括阵发性腹痛、呕吐、停止排便排气、腹胀等，并可伴有口渴、脉搏细速、血压下降、四肢发冷等全身症状。需明确的是，肠梗阻为非传染性疾病。
    在临床护理中，重症肺炎合并肠梗阻患者的护理工作尤为复杂。近期，我们通过运用大承气汤保留灌肠联合神阙穴外敷芒硝的方法，为一位老年男性患者缓解了肠梗阻症状，现将护理经验总结如下。

病例分析

   患者为男性，86岁，因“间断胸闷10年，再发加重1天”急诊入院。患者有高血压病史20余年，最高血压可达200/80毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），平素规律服用硝苯地平降压，自诉血压控制尚可。入院后发现鲍曼不动杆菌感染，胸部CT（计算机层析成像）检查结果提示：双肺支气管炎，肺炎、肺气肿，双肺慢性炎症，肠梗阻。实验室检查结果提示：肺炎支原体、甲流病毒核酸检测、肺炎链球菌核酸检测、流感嗜血杆菌核酸检测为阳性；白细胞计数23.43×109/升，C反应蛋白206毫克/升，心肌肌钙蛋白0.053纳克/毫升，白蛋白27.3克/升，N-末端脑钠肽前体3767.8皮克/毫升，肌酐535微摩尔/升；胃液潜血及大便隐血试验均为阳性。
    患者病情危重，给予心电监护，先后进行无创呼吸机辅助通气、鼻导管吸氧，并给予禁食、留置胃管、胃肠减压、灌肠等处理。针对高危因素，给予保肾、降肌酐、抗血小板聚集、抗凝、减轻心脏负荷、改善循环、雾化排痰、护胃、通便及营养支持等治疗。主要诊断包括：1.重症肺炎（支原体合并甲流病毒感染）；2.急性呼吸衰竭；3.鲍曼不动杆菌性肺炎（多耐药）；4.急性肾损伤、肾功能不全；5.肝功能异常；6.低蛋白血症；7.肠梗阻；8.贫血。
    护理重点为控制肺部感染、改善呼吸衰竭、解除肠梗阻，同时积极预防各类并发症。

护理难点、重点

   多系统病情交织，护理复杂性显著增加
    患者合并重症肺炎、呼吸衰竭、肝肾功能不全、肠梗阻及消化道出血等多种严重疾病，各系统病变相互影响，导致护理难度显著增加。例如，肠梗阻可导致肠管膨胀、膈肌上抬，压迫胸腔，使胸式呼吸运动受限，同时腹胀会使腹式呼吸减弱，双重作用加重呼吸功能异常，严重时可导致呼吸衰竭；而呼吸衰竭又进一步影响全身氧供与代谢，进而延缓肠梗阻及消化道出血康复进程。此外，无创呼吸机的使用可能使部分气体进入胃肠道，加重腹胀与梗阻症状。因此，在护理过程中需全面评估各系统病情动态变化，制定并实施综合性护理方案。
    大承气汤保留灌肠操作难度高
    大承气汤保留灌肠需药液在肠道内保留足够时间以确保疗效，但患者因肠梗阻存在肠道蠕动紊乱，且腹胀明显，药液保留难度较大。操作时需严格把控插管深度、药液温度及灌注速度，避免对肠道造成刺激，这对护理人员的操作技能提出了较高要求。
    神阙穴外敷芒硝的皮肤护理重点
    神阙穴外敷芒硝是促进肠蠕动、减轻腹胀的中医外治法，一般外敷约2小时即可起效。但长时间外敷可能引起皮肤过敏、发红、瘙痒等不良反应。老年患者皮肤脆弱，更容易出现皮肤问题。因此，在护理过程中，护理人员需密切观察局部皮肤状况，及时采取相应的护理措施，预防皮肤损伤。
    消化道出血的监测与护理要点
    患者已出现消化道出血症状，护理时需密切观察呕血、便血的颜色、量及性质变化，同时监测生命体征、意识状态等，警惕失血性休克等并发症。在护理过程中，护理人员还需合理调整饮食与用药，避免加重消化道负担。

护理措施

   大承气汤保留灌肠护理
    严格遵医嘱配制大承气汤。选用优质药材，采用传统煎煮法浓缩至适宜浓度，滤过后冷却至38摄氏度~40摄氏度备用，全程严格无菌操作，严防污染。协助患者取左侧卧位，适度垫高臀部；选用适宜的润滑导管，缓慢插入肛门15厘米~20厘米，药液以每分钟60滴~80滴的速度匀速注入。操作时，注意动作轻柔，避免损伤肠黏膜，遇到阻力时需调整方向后继续插入。灌肠后轻轻拔出导管，提醒患者尽量保留药液30分钟，并指导其抬高臀部。灌肠期间严密观察患者的面色、表情，若出现剧烈腹痛、心慌等不适，立即停止操作并报告医生。灌肠结束后详细记录排便情况，并评估腹胀缓解程度与肠鸣音变化。
    神阙穴外敷芒硝护理
    取适量芒硝细粉，用纱布包裹制成大小适宜的薄药包。清洁并擦干患者神阙穴周围皮肤，将药包平整敷贴于神阙穴处，外用透气医用胶带妥善固定。注意保持药包干燥，避免过冷或过热直接刺激皮肤。敷药期间定期检查药包固定情况，防止移位或脱落；每2小时观察局部皮肤有无发红、瘙痒、皮疹等过敏反应迹象，发现异常及时处理。
    呼吸道护理
    患者重症肺炎合并呼吸衰竭，呼吸道管理尤为重要。应保持呼吸道通畅，定时（如每2小时）协助患者翻身、叩背，促进痰液排出。指导患者进行有效咳嗽及深呼吸锻炼，以增强呼吸肌力。根据病情及血氧饱和度监测结果，动态调整鼻导管氧流量与浓度，保障有效氧供。密切观察呼吸频率、节律、深度等变化，及早发现并处理呼吸异常。
    营养支持护理
    患者存在低蛋白血症，需加强营养支持。应根据病情及胃肠功能，制定个体化营养方案。在病情允许且消化功能耐受的前提下，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如奶类、蛋类、鱼肉等。对于鼻饲营养支持患者，在鼻饲过程中，要注意控制鼻饲的速度和量，避免发生呛咳和误吸。同时，密切观察患者的营养状况，定期复查白蛋白等指标，及时调整营养方案。
    消化道出血护理
    患者出现胃液及大便潜血阳性，提示消化道出血。需密切监测生命体征，详细观察呕血、黑便或血便的色、量、性质及频率。严格遵医嘱使用止血药物。出血急性期暂时禁食，出血控制后可逐步过渡为少量温凉流质饮食，避免辛辣、粗糙及刺激性食物。在护理过程中，应注意观察腹部体征变化，如腹痛、腹胀有无加重，警惕消化道穿孔等严重并发症。
    心理护理
    患者病情危重、并发症较多，易产生焦虑、恐惧情绪。护理人员应主动与患者沟通，评估其心理状态，给予心理安慰和支持。用通俗易懂的语言向患者解释治疗进程与预后，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，鼓励患者家属给予患者更多的支持和陪伴，营造良好的心理环境。

护理效果

   肺部感染控制
    入院时，患者咳嗽、咳痰明显，痰液呈黄色脓性且量多，体温波动于38.5摄氏度～39.5摄氏度。血常规检查结果提示：白细胞计数24.43×109/升，中性粒细胞比例93.5%；胸部CT检查结果提示：肺部大片炎症浸润影。经过综合护理干预，包括呼吸道护理、抗感染治疗配合等，患者的症状逐渐改善。护理10天后，咳嗽、咳痰减轻，痰量减少、颜色变浅；15天后，体温恢复正常，咳嗽显著缓解，偶尔有轻咳，痰液转为白色稀薄状。血常规复查结果提示：白细胞计数9.11×109/升，中性粒细胞比例58.4%。护理24天后复查胸部CT，结果提示：肺部炎症浸润影较之前明显吸收减少。
    肠梗阻症状改善
    给予大承气汤保留灌肠联合神阙穴外敷芒硝治疗及对应护理，患者的肠梗阻症状得到显著缓解。护理干预前，患者腹胀评分为8分（采用1分～10分视觉模拟评分法，10分为最严重），护理干预5天后降至3分；肠鸣音由护理干预前几乎消失恢复至护理干预2天后2/分钟～3次/分钟，5天后恢复至4次/分钟～5次/分钟。患者在护理干预后24小时内恢复排气，48小时内排出大量干结粪便，之后大便逐渐恢复正常，每日1次～2次。
    呼吸功能改善
    护理干预前，患者的呼吸频率为32次/分钟，血氧饱和度维持在85%~90%之间；经过护理干预后，患者的呼吸频率逐渐下降，护理15天后呼吸频率降至20次/分钟~22次/分钟，血氧饱和度稳定在95%~98%之间，呼吸功能得到明显改善。
    营养指标提升
    患者入院时，白蛋白为27.3克/升，经过营养支持护理，1周后复查白蛋白提升至33.6克/升，2周后提升至35.1克/升，出院时达38.2克/升，营养状况稳步改善。
    消化道出血控制
    入院时，患者胃液潜血及大便潜血均为阳性。经过针对性护理与治疗，护理干预3天后胃液潜血转为阴性，5天后大便潜血亦转为阴性，提示消化道出血得到有效控制。
    （作者供职于河南省胸科医院呼吸与危重症一病区）