□孙玉信

患者就医，方切于病，才能奏效。可以说，医生治疗疾病，必须依靠方剂；就好比攻击敌人，必须依靠武器一样。疾病种类繁多且复杂，医者唯有广蓄方剂于胸中，才可从容应对。
正如谚语所云：“医生肚子，杂货铺子。”笔者认为，医生要掌握300个~500个常用方剂。方剂是历代医学家经长期实践总结的经验，是留给我们的宝贵遗产，切不可轻视。

张锡纯在《医学衷中参西录》中的一段话：“邑治东二十里，有古城址基，周十余里，愚偶登其上，见城背阴多长白头翁，而彼处居人未之识也。遂剖取其鲜根，以治血淋、溺血与大便下血之因热而得者甚效，良药也。是以张仲景治厥阴热痢有白头翁汤也。愚感白头翁具此良材，而千百年埋没于此不见用，因作俚语以记之曰：白头翁住古城阴，埋没英才岁月深；偶遇知音来劝驾，出为斯世起疴沉。”张锡纯仅因白头翁一药未被启用便有此感叹，而埋没的良方不知凡几，正待“知音劝驾”。
从方源而言，方剂不外乎经方、时方、经验方和民间方四类。一般来说，前三者多出自医学家之手，后者多源自群众实践，各类方剂各有特色、各有主治，只要用之得当，皆能应手取效。不言而喻，凡从医者对用方皆有体会。笔者将个人心得与大家交流，不当之处，敬请指正。
原方原量
无论古方、今方，大多有方有量，尤其经方对用药剂量比例要求严苛，用药剂量不同，功效亦异。如小承气汤、厚朴三物汤和厚朴大黄汤，方中药味完全相同，但是因所用剂量有别，主治便存在差异。桂枝汤中桂枝与芍药等量，方能起到调和营卫的作用。故此，使用经方时需要注重其用药剂量，否则会影响疗效。
除此之外的众多方剂，亦有明确的用药剂量要求。如丹参饮中的丹参剂量为一两（旧时计量单位），檀香、砂仁为一钱（旧时计量单位），否则有悖方义。又如阳和汤，熟地一两，鹿角胶三钱、白芥子二钱，肉桂、甘草各一钱，炮姜、麻黄各五分，水煎服，服药后再饮好酒数杯，谨戒房事，服至病愈为止；无论冬夏皆宜，不可妄行增减；体虚极者，肉桂、炮姜可加一两倍用。用此方时，恪守此用药剂量，效果较好。再如补阳还五汤，黄芪需要用至四两，方能发挥主导作用。一般而言，病证与方药完全相应者，皆可用原方原量治疗。
原方变量
原方变量，是指沿用原方药味不变，仅调整用药剂量，即可取得不同的治疗效果。比如，用独活寄生汤治疗腰膝疼痛证，若疼痛与天气变化关系明显，便加重方中祛风湿药的剂量；反之，则减小其剂量，可起到畅行肌肉气血的作用。
逍遥散亦是笔者常用方剂，对某些病证，调整方中部分药物的剂量，便可超出该方原本的治疗范围。若加重方中白芍、甘草的剂量，可治疗肝气失疏所致的呃逆和小便频数；若加重当归、白芍的剂量，可治疗肝失疏泄所致的便秘；若加重方中茯苓的剂量，可治疗肝脾失调所致的下肢水肿。又如，笔者治疗心火内盛、阴伤明显的失眠，喜用清宫汤，且重用麦冬，收效较好。心火内盛必伤心阴，麦冬入心经，能滋阴生津、清心除烦，重用麦冬则疗效更著。
原方加减
根据病情在某个方剂基础上进行加减，是临床上应用广泛、切合实际的常用方法。张仲景对此运用最为精妙，如桂枝加厚朴杏子汤等，皆是经方加减的典范。而小柴胡汤的加减幅度更大，原文记载：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”由此可见，张仲景对方剂加减极为讲究、严谨，若无高深的理论功底和丰富的临床实践经验，难以达到如此境界。
笔者在临床用方时，也常于原方基础上加减。如银翘散去薄荷加羌活，变辛凉解表为辛凉复辛温之法，治疗风热感冒而头身疼痛较重者，效果较好；又如用保和丸去莱菔子、连翘，加党参、白术，变为益气健脾消积之法，治疗脾虚食积不化者，效果亦佳。
原方合方
合方，是指将两个以上方剂合并使用。大致在两种情况下运用此法：一是增强方剂的治疗作用，笔者常将半夏泻心汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤合用，或者把越鞠丸与小柴胡汤合用；二是患者同时患有两种病证，需要同时治疗时，如肺心同病，笔者常将都气丸合生脉饮；肝胆同病，常将逍遥散合金铃子散；肝脾同病，常将四君子汤合四逆散；脏燥病，常将甘麦大枣汤合百合地黄汤。
使用合方，必须配伍合拍、协调统一，既不能无的放矢，也不能盲目撮合，要让各方发挥自身作用、增强整体疗效，而非互相抵触、削弱药效。原方合方的内容极为丰富，如何运用得当，正所谓“神而明之，存乎其人”。
立新方
疾病千变万化、极为复杂，成方往往难以完全契合病情，此时必须重组新方，即据证立方。此处所说的新方，并非指个人已固定的成熟经验方，而是根据具体病情，制定恰如其分的对应方剂。
立新方看似容易实则不易。所谓容易，是指可随心所欲随时开出；所谓不易，是指方剂的主治方向是否明确，诸药配伍是否合理，预期疗效如何，皆需要深思熟虑。
临证立新方虽然为常用之法，但是需要以扎实的理论功底和丰富的实践经验为底蕴，否则难免有“乱点鸳鸯谱”之弊。为医者不仅要会用成方，更要善于立新方，方能达到至善之境。纵观历代大医家，皆擅长立新方治病，我辈当努力学习。
用方针对性要强
方对证，才能有效，俗话说：“差之毫厘，谬以千里。”医生治病用方，何尝不是如此？若用错方药，不仅会偏离治疗方向，甚至可能引发医疗事故，不可不慎。临床用方，应力求针对性强。例如木乘土证，需要辨别是肝木乘脾还是胆气犯胃，二者用方有别；再如肝疏泄功能失常，需要辨别是木气亢奋还是木气消沉，二者用方亦不同；又如脾胃功能失常证，需要辨别失常之主次——胃为中土之阳，脾为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阴则失转运，故二者用方亦有差异；再如治疗气血虚证所致的麻木，需要辨别是气中之血不足、血中之气亏虚，还是气血俱虚，三者用方亦不相同。如此等等，可见不仅辨证要入微，用方亦要精准，方能丝丝入扣。
用方要注重内涵
从词义上讲，内涵是一个概念所反映的本质属性的总和，即概念的内容；从字义上讲，“涵”为水泽丰沛之意，亦有包容之意。此处所说的用方内涵，更多指包容之义。
有些疾病在用方时，必须具备较大的包容性。例如治疗慢性乙肝，若患者肝功能正常且无明显的自觉症状，笔者多采用养肝活血、防治结合的方法，防止肝纤维化和癌变；又如笔者用涤浊法治疗湿热或湿邪内郁较重的患者（多伴血脂高、形体胖），待病邪祛除后，嘱其定时服用此方（每月服7剂），以预防糖尿病、心脑血管疾病；再如患者同时患有多种疾病，若能抓住病机实质，常可一方概括，使诸症皆得到改善。笔者认为，这些都属于内涵较大的方剂。使用此类方剂需要注意，内涵大并非包罗万象、全面撒网，否则会适得其反。
用方要巧而活
证已明确，方已确定，若要进一步提升疗效，还需要注重方的巧与活（巧，指灵巧、机灵；活，指灵活、生动）。用方之活有两层含义：一是根据病情变化及时调整方药，即“证变方亦变”，包括治则的变动、药味的增减及用药剂量的调整；二是处方本身需要具备灵动性。用方之巧亦有两层意思：一是用方之巧，二是用药之巧。巧妙之处，源于医者的匠心独运，可随症状加减变化。如治疗咳喘患者，方中加入少量麻黄和紫苏子；治疗某些脾虚或脾胃失和患者，方中加入少量豆蔻；治疗胃肠道功能失调或肝脾失调患者，方中加入少量羌活、独活、防风等药物，皆可谓既巧且灵，能增强疗效。
剂量大小要各得其宜
医生用药时，剂量或大或小，需要根据患者的病情而定，犹如指挥作战时需要根据敌方势力大小派遣兵力，同时兼顾战略、战术考量。《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“适大小为制也。君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也……”总而言之，当大则大，当小则小。若当大而反小，即为药轻于病；若当小而反大，即为药过于病。过与不及，皆失其宜。
对于一些虚弱性、慢性疾病，或属小虚、小实的患者，宜用“王道”之法，缓缓调理，自然见效；否则欲速则不达，更不可诛伐无过。《顾松园医镜》记载：“凡用药太过与不及，皆非适中，而不及尚可加治，太过则病去药存，为害更烈。”此论断值得每一位医者谨记。
用方疗效与安全要统一
此理虽然人尽皆知，但是在临床实践中仍需要提高警惕，以免“遗人夭殃”。在治疗过程中，既要关注近期安全，也要兼顾远期安全。如外感咳嗽过早使用收敛镇咳之药，湿热痢过早使用固涩之药，或过用大毒之品，均会引发近期安全问题；若长期服用某一方剂，即便药性无毒，也需要考虑其潜在弊端，防患于未然；对于含毒性药物，更要警惕其危害，遵循“中病即止”的原则。
以上诸法，分述则有十端，合论则归于一理。所谓一理，即辨证论治之理也。正如经云：“知其要者，一言而终；不知其要者，流散无穷。”上述内容，乃个人用方的一点儿浅显体会。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院，系中原张氏“动、和、平”学术流派代表性传承人）