□李郑生 李志刚 王雷生

案例一

1993年11月8日初诊：冯某，男性，23岁，喘息咳嗽伴心慌3年，加重1周。
患者于1990年冬季感冒，缠绵1个月有余，此后出现咳嗽、喘息、心慌等症状，每年反复发作，夏季轻，冬季重。患者在当地某医院被诊断为肺源性心脏病，给予氨茶碱、心律宁、舒喘灵气雾剂等药物治疗，病情时轻时重。入冬以来，患者因天气寒冷自觉上述症状加重，服药1周后疗效不佳，故向国医大师李振华寻求中医治疗。
现症：患者咳嗽喘息，心悸气短（劳则加重），呼吸急促，喉间有痰鸣音，面色苍白，精神不振，神疲乏力，恶风易汗，舌质暗淡、苔白腻，脉细弱。
诊断：喘证、心悸（肺脾气虚、痰涎壅阻证）。
治则：补肺健脾益气、止咳平喘化痰。
方药：四君子汤合三拗汤化裁。党参15克，白术10克，茯苓15克，桂枝6克，旱半夏10克，远志10克，炒枣仁15克，节菖蒲10克，苏子10克，桔梗10克，杏仁10克，白果10克，炙麻黄5克，炙甘草5克。共20剂。水煎服。
1993年11月29日二诊：患者咳嗽、气喘、心慌减轻，痰涎减少，仍恶风出汗，舌质淡、苔薄白，脉细。上方加黄芪30克，防风6克。共20剂。
1993年12月20日三诊：患者咳嗽、气喘、心慌基本消失，心律正常，舌质淡红、苔薄白，脉细。继服30剂后，患者病情稳定。
1年后随访，患者疾病未复发。
按语：患者感冒日久不愈，肺脏虚损，而后累及心脾。肺主气，司呼吸，外合皮毛，肺虚则卫外不固，外邪反复侵袭，导致肺失肃降，咳喘气逆，时愈时发，肺脏由虚致损。肺主气，心主血脉，心脉上贯于肺，肺气通于血脉，百脉朝会于肺。肺脏虚损，气机不畅，久则累及心，导致心脉不畅；气为血之帅，气虚则血行无力而瘀滞，故见心悸、胸闷等症状。肺虚则通调水道功能失司，水湿内停，久必湿盛伤脾，脾虚更生痰湿，故见痰涎壅盛。治宜补肺健脾益气、止咳平喘化痰。方中党参、白术、茯苓、甘草，健脾益气、培土生金；炒枣仁、远志，养血安神；苏子、旱半夏、杏仁、桔梗、节菖蒲，理气止咳、燥湿化痰；炙麻黄、白果一散一敛，共达平喘之效；桂枝，温通心阳。全方以补益为主，宣化为辅。
二诊时，加黄芪、防风，与初诊方药白术相合，即为玉屏风散，以益气散邪、固表止汗。
三诊时，患者症状消失，但咳喘心悸合病者，病情多顽固，稍有不慎便容易复发，故继服二诊方药1个月，以善其后。

案例二

2005年7月12日初诊：王某，男性，20岁，鼻塞、流黄鼻涕7年。
7年前，患者因受凉感冒出现鼻塞、流黄鼻涕，在当地某医院被诊断为副鼻窦炎，经中西医结合治疗（具体用药情况不详），效果不佳。患者每遇天气变化便症状加重，服用西药后症状缓解，但是经常反复发作。
现症：患者形体消瘦，平素体质较弱容易感冒，鼻腔干燥、经常流黄鼻涕，伴有前额疼痛，饮食尚可，睡眠不佳，大小便均正常，舌质淡红、苔薄黄，脉浮数。
诊断：鼻渊（风热壅肺证）
治则：祛风解表、宣通鼻窍、清肺泻热。
方药：清肺祛风汤化裁。苍耳子10克，辛夷10克，黄芩10克，薄荷9克，荆芥8克，细辛5克，知母12克，生桑白皮12克，地骨皮15克，桔梗10克，全蝎8克，葛根15克，菊花10克，牡丹皮10克，甘草3克。共14剂。
医嘱：注意寒温适宜，预防感冒，适度运动增强机体抵抗力。
2005年7月28日二诊：鼻塞消失，流黄鼻涕减少，头痛减轻，可见风热之邪渐解，肺气稍宣。减少疏散风邪之荆芥、全蝎、细辛的剂量。患者平素体质较弱，肺气不固，容易感冒，故加黄芪以扶助正气，使邪外出。共14剂。
2005年8月12日三诊：患者因头痛、鼻塞、流黄鼻涕等症状减轻而停药数天。近几天，患者头痛、鼻塞症状再次发作，但是较前减轻。因患者肺部余邪未尽，风热之邪复发，故以前方为主化裁，加杏仁以增强宣肺之力；因时近金秋之令，天气转凉，恐过用寒凉损伤肺卫，故去掉黄芩、牡丹皮等苦寒之品。
方药：苍耳子10克，辛夷10克，薄荷9克，荆芥6克，细辛4克，知母12克，生桑白皮12克，地骨皮15克，桔梗10克，全蝎6克，葛根15克，菊花10克，黄芪15克，甘草3克。共14剂。
半个月后随访，患者鼻干燥、流黄鼻涕等症状消失。半年后随访，患者疾病未再复发。
按语：鼻渊一名首见于《黄帝内经》，有“脑漏”“脑砂”“脑渊”之称。本案患者由受凉感冒后未彻底治愈，风寒之邪入里化热，邪热循经上蒸，犯及鼻窍所致。肺开窍于鼻，《素问悬解》记载：“在脏为肺，在窍为鼻……”风热郁肺，气血壅阻，故见鼻干、流黄鼻涕，前额疼痛；肺气主表，合于皮毛，故肺气虚则卫外不固，容易患感冒，且受凉后容易诱发或症状加重；舌淡红、苔薄黄，脉浮数均为风热壅肺之象，辨证为风热壅肺证，治宜祛风解表、宣通鼻窍、清肺泻热，以苍耳子散为基础方自拟清肺祛风汤，并随证加减。
苍耳子散是鼻科临床常用方（出自《济生方》），方药皆为轻清芳香之品，能上行入肺而至巅顶，散风邪、畅肺气、通鼻窍。其中，苍耳子、辛夷皆为通鼻窍之上品，薄荷辛凉，疏散风热、通窍止痛。因患者体质弱，肺气虚，故二诊时加黄芪以扶助正气，使邪外出。三诊时已经进金秋之令，天气转凉，恐过用寒凉损伤肺卫，故去掉黄芩、丹皮两种苦寒之品以合秋之肃杀之令，顺肺金肃降之机。全方用药谨慎，遵循中医整体观，注重辨证，故功效捷验。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）