□王玉娟  邓伟

2022年2月10日初诊：吕某，男性，55岁，已婚，间断性头痛半年有余。患者半年前无明显诱因出现头痛，以右侧为主，呈间断发作，劳累、受凉及休息不佳时症状加重，服用活血化瘀类药物后症状有所减轻，仍时有头痛，偶尔有心前区疼痛，能够自行缓解，伴有食欲不佳，泛酸，睡眠质量较差，小便频数，大便干结（2天~4天排便1次）。患者有高血压病病史10余年，收缩压最高达190毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），规律口服吲达帕胺片，血压控制效果尚可，有糜烂性胃炎病史1年。
体格检查：头颅无畸形，腹部无压痛及反跳痛，心率78次/分。
实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇1.61毫摩尔/升，同型半胱氨酸18.3微摩尔/升；总维生素D14.81纳克/毫升，尿素9.28毫摩尔/升，二氧化碳结合力33.0毫摩尔/升。
舌苔、脉象：舌质淡暗、苔薄少，脉细涩。
中医诊断：头痛
辨证分型：气虚血瘀证。
西医诊断：高血压病，糜烂性胃炎。
治则：祛风止痛、活血化瘀。
方药：川芎茶调散化裁。川芎30克，炒蔓荆子15克，炒白芥子15克，藁本15克，葛根30克，细辛6克，羌活9克，独活10克，桑寄生15克，威灵仙15克，秦艽10克，当归10克，赤芍10克。共5剂。每天1剂，水煎服。
2022年2月18日二诊：头痛减轻，时有心前区隐痛，食欲不佳，泛酸，睡眠较差伴焦虑、入睡困难，小便频数，大便正常。
舌苔、脉象：舌质淡暗、苔薄少，脉弦细涩。
方药：牡丹皮12克，柴胡12克，当归20克，白芍12克，炒栀子12克，茯苓15克，川芎12克，薄荷20克，炙甘草10克，酸枣仁30克，醋郁金12克。共4剂。每天1剂，水煎服。
2022年2月24日三诊：头痛明显好转，睡眠改善，食欲不佳，偶尔入睡困难，小便频数，大便干结。
舌苔、脉象：舌质淡暗、苔薄少，脉弦细涩。
方药：柴胡10克，茯苓9克，麸炒白术15克，当归10克，赤芍10克，青皮10克，醋香附10克，熟地24克，山药12克，酒萸肉12克，牡丹皮9克，泽泻9克，肉桂3克，淡附片3克。共7剂。每天1剂，水煎服。
案例分析：头痛为临床常见病证，辨证核心在于分清表里虚实。在诊疗过程中，要结合病因病机动态调整治疗方案。
病因病机分析：外感与内伤交织。患者头痛因受凉加重，提示存在风寒湿邪侵袭的病机；就诊于立春之际，阳气生发而不足，“春气者病在头”，外邪容易上扰清窍。同时，患者伴有食欲不佳、泛酸等脾胃症状，脾胃虚弱则气血生化不足，进一步加重头痛。
核心病机为气虚血瘀。患者素体亏虚，加之有高血压病、胃炎等慢性病耗伤气血，气血虚弱则推动无力，致瘀血内停，脑失清阳濡养，故见头痛反复。舌质淡暗、脉细涩均为气虚血瘀的典型体征。二诊时，患者出现焦虑、睡眠质量差等症状，提示外邪逐渐减退后，肝气郁结之象显露。三诊时，患者仍有食欲不佳、大便干结等症状，提示肝肾亏虚、肾气不足的本虚病机逐渐突出。
处方思路与用药分析：
首诊：解表祛邪为先，兼顾活血补虚。患病初期外邪明显，以川芎茶调散为主方祛风胜湿止痛，该方集上行升散之药于一体，针对性强。方中川芎，善治少阳、厥阴头痛；羌活，专攻太阳头痛；葛根，疏风止痛兼生津，上药合用能有效缓解头痛。古有“细辛用量不过钱”的说法，但是本次结合患者风寒湿邪偏重的病情，稍增细辛用量（6克），取其走窜之性强化祛风散寒之功效。同时，羌活与独活配伍，增强祛湿止痛之力；加当归、赤芍，活血化瘀；桑寄生，补肝肾、强筋骨，兼顾气虚血瘀与本虚的基础，避免纯攻伐而伤正。
二诊：方随证变，疏肝安神兼顾。患者头痛减轻后，焦虑、眠差等肝气郁结、心神不宁的症状凸显，治疗重心转为疏肝解郁、活血安神，选用柴胡疏肝散合酸枣仁汤化裁。柴胡疏肝散由《伤寒论》中的四逆散化裁而来。方中柴胡疏肝解郁，白芍养肝敛阴、和胃止痛，二者一散一收、相反相成，共为君药；白芍与炙甘草配伍，缓急止痛，疏理肝气以和脾胃。酸枣仁汤中重用酸枣仁（30克）为君药，甘酸质润入心肝经，养血补肝、宁心安神；茯苓，健脾除湿、辅助安神；川芎，辛散调肝血、疏肝气，与大量酸枣仁配伍，辛散与酸收并用、补血与行血结合，具有养血调肝之功效。因患者体质偏弱，去掉枳实（破气峻猛）与知母（药性苦寒），避免损伤正气。
三诊：标本兼顾、固护肾气。患者头痛明显好转后，需要“缓则治其本”，在二诊疏肝活血基础上，合用金匮肾气丸（熟地、山药、酒萸肉等）滋阴补阳、固护肾气。方中熟地、山药、酒萸肉，滋补肾阴；牡丹皮、泽泻，清泄虚火、利水渗湿；肉桂、淡附片，温补肾阳，阴阳双补以固根本，同时兼顾食欲不佳、大便干等症状，实现标本同治。
临证心得：本案体现了中医辨证论治的核心思想。其一，不可仅凭单一症状判断病情，要结合节气、体质、病史综合分析，如患者初期头痛需要兼顾外邪与脾胃问题，后期需要关注情志与肝肾亏虚；其二，方药应动态调整，避免拘泥一方，根据“急则治其标、缓则治其本”的原则，首诊攻邪为主、二诊调和脏腑、三诊固本培元，层层递进；其三，用药应“精准”与“灵活”结合，既要遵循经典配伍规律，又要根据病情合理调整药量、取舍药物，方能实现最佳疗效。
 （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）