□郭宏强

发热是临床常见症状，有时会使临床医生束手无策。
西医有感染性发热和非感染性发热之分：感染性发热，可以细分为细菌性、病毒性、真菌性和少见的寄生虫、微生物等引起的发热；非感染性发热，有免疫结缔组织病、肿瘤吸收热等。
中医认为，发热只是一种表象，而引起发热的病机则是千变万化的。笔者将几年来记录较详细的发热病例总结一下，与大家分享。
病例一
患者为女性，68岁，骨髓增生异常综合征合并骨髓坏死。患者出现高热，体温达39摄氏度以上，使用抗菌药物等治疗效果不佳。主管医生打电话询问能否用安宫牛黄丸控制发热，我观察患者的舌苔照片，估计为寒湿蕴热，此非安宫牛黄丸可用之证，如用则冰伏，其寒湿会加重。
诊见：患者精神差，乏力，食欲差，大便干结，腹胀，面色苍白，体温高达39摄氏度，口干甚，小便频，身有瘀点，舌苔白厚腻、舌质淡红，脉沉涩。
辨证：阳虚湿滞、血虚血瘀。当务之急应去其寒湿疏通气机，使热无所依附，则发热自退。故予以半夏泻心汤加减，加鹿角胶以利督脉。督脉为阳脉之海，加当归以养血活血。
方药：半夏泻心汤加减。半夏30克，黄芩12克，黄连3克，干姜15克，党参15克，炙甘草6克，厚朴15克，茯苓20克，泽泻30克，桂枝15克，草果9克，藿香15克，鹿角胶12克，当归30克。共7剂。水煎服，每天3次。
第二天随访，患者服药后大便通畅，未用退热药，体温最高38摄氏度。
二诊：患者精神好转，言语比以前有力，大便顺畅，腹胀较之前明显减轻，口干，小便不利但频数，色黄，腰酸痛，活动受限，双下肢浮肿，全身多处瘀斑，查舌质淡、苔水滑，脉沉，尺脉弱。
辨证：肾阴阳俱虚，虚火上炎，中气下陷。肾主骨生髓。患者腰疼不可转侧，故予以桂附地黄汤：去熟地（因有腹胀），峻补肾阴肾阳；龟甲，补任脉；鹿角胶，补督脉以治其本。患者腹胀，考虑为肾中火虚致使清气不升，中气下陷，故予以大剂黄芪补气升阳。
二诊方药：桂附地黄汤加减。黄芪90克，当归20克，生山药60克，山茱萸30克，茯苓15克，泽泻20克，肉桂6克，制附子12克，制龟甲30克，鹿角胶12克，生麦芽30克，五味子9克，怀牛膝20克，天冬15克。共7剂，水煎服，每天3次。
按语：治病首先要使气机畅通，然后再补益，否则会越补越重。而用中成药时也需要先辨证，盲目用药会加重病情。
病例二
患者为女性，29岁，患难治性乳腺癌，乳腺局部有巨大肿块，化疗后3天出现高热40摄氏度，给予抗感染治疗却效果不佳。患者口干，淡而无味，进食后剑突下胀满，大便干结，发热前有寒战，平素畏寒，手脚冰凉。
诊见：舌质淡暗红、苔滑，右手脉弦细，左手脉沉涩。
辨证：肝脾不和、上热下寒，中焦痞塞、气滞血瘀。
方药：柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减。柴胡25克，黄芩10克，桂枝15克，干姜15克，天花粉30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炙甘草6克，清半夏20克，黄连3克，党参15克，当归30克，桃仁10克，代赭石30克，生姜5片。共7剂。水煎服，每天3次。
按语：两天后随访，主管医生诉患者服药后没有再出现发热症状。
病例三
患者为老年男性，79岁，弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗8个周期后，间断性发热两周，最高体温38.7摄氏度，服用各种西药退热效果均欠佳。会诊时，患者口干严重，腹胀，排便困难（需要用开塞露），小便不利，需要插导尿管排尿。
诊见：舌质绛红无苔，中间焦黑，而且舌体颤动，双手脉躁急，有间歇。
辨证：热灼阴液、肝风内动。此证为温病学重症，进一步发展则可能转化为阴证，此即为阳极转阴。
方药：重用增液汤加减增液凉血，仿三甲复脉汤意重镇肝阳柔肝养肝，并轻用白虎汤清燥热。玄参30克，麦冬20克，生地20克，丹皮15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，制龟甲30克，沙参30克，生山药30克，生白芍15克，炙甘草6克，知母12克，生石膏30克。共7剂。水煎服，每天3次。
按语：5天后随访，患者舌质已经不红，并生舌苔，舌体已经不颤，大便自行解出，体温也趋于正常。此证多见于素体阴虚患者长期发热出汗伤阴，稍有不慎会危及性命。此患者舌体颤动，脉间歇，已为肝风内动，再不养阴则会出现高热、抽搐等肝风大动之像，那时命即危矣。
病例四
患者为女性，一个月前出现发热，体温在38.5摄氏度，继之咳嗽，咽痒，痰多、黄，逐渐变成白色黏稠痰，伴气喘，乏力，食欲差。静脉输注阿奇霉素、氨溴索，口服抗病毒口服液等效果不佳。
诊见：患者口干口苦，手心热，舌质淡红（因含服西地碘片，舌苔无法辨别），脉弦。
辨证：太阳与少阳合病，予以小柴胡汤与桂枝汤合方，加杏仁、厚朴降气平喘，加小剂生石膏清里郁热，加天花粉生津止咳。笔者叮嘱患者每天3次服药，服后半小时喝稀粥一碗以滋汗源。
方药：柴胡25克，黄芩12克，桂枝15克，白芍15克，半夏12克，党参12克，杏仁10克，桔梗12克，炙甘草6克，厚朴9克，茯苓12克，生石膏15克，天花粉20克，生姜5片，枣3枚。共2剂。水煎服，每天1剂。
两剂药喝完后，患者出汗后顿觉身体轻松，咳嗽明显减轻，能够入睡。
二诊：患者轻微咳嗽，咳嗽时会引发胃气上逆，胸中微有不适，进食后剑突下堵，辨证为上热下寒，阻滞中焦，予以苓桂姜辛五味加半夏杏仁汤合半夏泻心汤，温肺化饮、降逆除痞；加代赭石，降肝逆，肝气不逆，则肺胃之气可下行。
二诊方药：茯苓30克，桂枝15克，干姜10克，细辛3克，杏仁9克，五味子9克，半夏20克，黄芩9克，黄连3克，党参10克，炙甘草6克，厚朴9克，代赭石30克，生姜5片，大枣3枚。共5剂。水煎服，每天1剂。
5剂服完后，患者诸症消失。
病例五
方某，男性，14岁，间断性发热2年有余，因发热已经休学2年。患者曾入住国内知名医院检查治疗，血常规及CRP（C反应蛋白）检查未见异常，进行血培养及骨髓检查均未见异常。鼻窦胸腹部CT（计算机层析成像）及各种病毒抗体和免疫功能检测均未见异常，治疗后无缓解。患者经朋友介绍找我诊治，诉口苦口干，食欲差，近几天从上午10时左右开始体温升高，至午后可达39摄氏度，发热前有畏寒症状。
诊见：舌质红、苔薄白，脉弦有力。
辨证：少阳证已传阳明经，追问其发病时可曾感冒，其母代诉好像是受了外感。此病应为邪入太阳不解，传至少阳，因此患儿平时体质较好，一直处于正邪斗争状态，近段时间出现高热、口渴，脉弦中带洪意，已显阳明经证。故给予小柴胡汤和解少阳，加大剂生石膏清阳明，加生麦芽、神曲助消化，且能够助力柴胡疏利气机。
方药：柴胡25克，黄芩15克，半夏15克，天花粉20克，党参12克，炙甘草9克，生麦芽30克，神曲30克，生石膏50克，生姜6片，大枣5枚。共3剂。水煎服。每天服药三四次，3剂药2天服完。
按语：1剂药喝完后，患者已经不再发热，体温最高达37.1摄氏度。后续笔者以温胆汤善后，再次随访，患者体温恢复正常。
病例六
患者为老年人，胰腺癌，发热两三个月。该患者曾接受各种抗生素及抗真菌药物治疗均无效。患者口苦口干，发热从上午10时左右开始逐渐升高，至下午5时左右达到39摄氏度左右，发热前有畏寒、咳嗽、偶有黄痰、乏力等症状。
诊见：舌质红、苔白，脉弦数。
辨证：胆郁而刑金。
方药：小柴胡汤合苇茎汤加减。柴胡25克，黄芩15克，天花粉30克，党参15克，炙甘草6克，桃仁10克，薏苡仁60克，芦根30克，冬瓜子30克，桔梗12克，半夏20克，黄芪60克，当归15克，牡蛎30克，生姜20克，大枣15克。共7剂。水煎服，每天3次。
按语：患者喝了3次药，第二天随访未再发热。
总结
上述病例包含了伤寒、温病及内伤等各种原因导致的发热。这些只是近3年来笔者记录得较详细的病例资料，其实引起发热的病机还有很多。但是，从这些病例可以看出，只有辨证准确才能效如桴鼓。
笔者曾经有一次同时会诊两个发热患者，看完我说这两个患者的病都一样；主管医生却说不一样，一个是胰瘘，一个是肛瘘。我说都是湿热，都用三仁汤加减。这就是中医西医的不同，一个看病，一个看证。
（作者供职于河南省肿瘤医院）