□张智民  苏 晨  赵晨莹

定义及机理
影像学表现为最大径≤3厘米的局灶性、类圆形、较肺实质密度增高的实性或亚实性阴影，可以为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、最大径≤3厘米，且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个结节。
研究结果显示，高危人群中筛查发现的肺结节有96.4%可能是良性病变，只有少数人最终被诊断为肺癌。良性孤立性肺结节大多是细菌、病毒、真菌或寄生虫感染留下的残留疤痕，少数由活动性感染所致。其他原因包括良性肺肿瘤、囊肿、肺血管异常、类风湿关节炎或结节病引起的肺部炎症、黏液嵌塞或肺内包裹性积液。恶性孤立性肺结节最常见于原发性肺癌，其次是单发性转移，即从其他器官扩散至肺部。除了原发性肿瘤及转移瘤外，长时间接触煤尘或矿物粉尘（二氧化硅或铍），以及血液中混入细菌的血块，也可表现为肺部多发性结节。一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致。
分 类
数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
病灶大小分类：为更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，将肺结节中最大径≤5毫米，定义为微小结节；最大径5毫米~10毫米，定义为小结节；10毫米~30毫米，定义为肺结节。结节大小与恶性概率明显相关。
密度分类：分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节。实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT（计算机层析成像）显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但是病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mGGN），后者也称部分实性结节。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。
早期诊断难易程度分类：“难定性肺结节”是指无法通过非手术活检明确诊断，且高度怀疑早期肺癌的肺结节。
临床表现与诊断
概述
1.肺结节是肺部疾病患者普遍的临床表现。
2.大多数肺结节是良性的，少数会癌变。
3.尽早诊断，排除恶性，对治疗和预后非常有帮助。
症状体征
肺结节的临床表现因其性质、大小、位置，以及患者的个体差异而有所不同。多数小结节在早期并无明显症状，患者可能在体检或因其他疾病就诊时偶然发现。随着结节的增大或恶性变，患者可能会出现咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等症状。如果结节侵犯胸膜或胸壁，还可能引起胸痛或胸腔积液。恶性肺结节可能伴有全身症状，如发热、消瘦、乏力等。
咳嗽：有些患者会出现持续性咳嗽，可能是刺激性干咳或伴有痰液。
咯痰：一部分患者可能会咯出黄色或绿色脓性痰，有时可能带血丝。
胸痛：当结节累及胸膜或胸壁时，会引起胸痛，咳嗽和深呼吸时可能加重。
呼吸困难：特别是当结节较大或位于气道附近时，可能导致气流受限，使患者感到呼吸困难。
低热：结核性肺结节患者可能会出现低热，一般在下午体温会升高，但是很少超过39摄氏度。
咯血：如果结节侵蚀肺部血管，可能会引起咯血。
其他症状：包括体重下降、盗汗、声音嘶哑等。
此外，随着影像学技术的发展，肺结节检出率逐年提升。肺结节这一诊断会对患者身心造成不同程度的影响，增加患者的心理负担，导致一部分患者出现心情抑郁、紧张焦虑、失眠多梦、乏力气短等表现。
临床检查
胸部X线检查：这是基本的肺部检查方法，能够发现较大的肺结节，但对＜1厘米的结节检出率较低。
胸部CT扫描：CT扫描是目前诊断肺结节最常用且有效的方法。高分辨率CT能够清晰显示结节的大小、形态、密度，以及与周围组织的关系，对于鉴别结节的良性或恶性具有重要意义。
正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：这是一种功能成像技术，能够通过检测结节的代谢活性来辅助判断其良性或恶性。
磁共振成像（MRI）：虽然MRI在肺部疾病的诊断中应用较少，但是对于碘过敏或肾功能不全的患者，MRI可作为一种替代检查方法。
实验室检查：包括血常规、肿瘤标志物、免疫相关指标、细胞因子等检查。肿瘤标志物（Pro-GRP、CEA、SCC、CYFRA21-1等）检查对肺癌具有一定鉴别能力，但对肺结节特异性不高。
病理学检查：对于疑似恶性肺结节，病理学检查是确诊的“金标准”。采用手术或非手术活检，可以获取结节组织进行病理学分析，从而明确结节的性质。非手术活检包括胸腔镜检查、气管镜检查、纵隔镜检查和经胸壁肺穿刺检查，是诊断肺部肿瘤的常用方法。
报告解读
可以对肺结节的外观进行评估（或称“以貌取人”）和探查内涵（或称“注重内涵”）两个角度判断肺结节的良性或恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征等。
结节大小：肺结节体积与恶性概率呈正相关，但是肺结节大小的变化对磨玻璃结节的定性价值有限。因此，需要结合结节的形态及密度改变来鉴别诊断良性或恶性。
结节形态：大多数良性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高。
结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等。
结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光滑。
内部结构特征：密度。密度均匀的pGGN，尤其是<5毫米的pGGN常提示不典型腺瘤样增生；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大，多为微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IA），但也有报道MIA或IA也可表现为pGGN；持续存在的磨玻璃结节（GGN）大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向，其平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度升高则恶性概率也随之增加，但pGGN的CT值可能与病理浸润程度无关，需要结合结节大小及其形态变化综合判断。
结构。支气管截断伴局部管壁增厚，或截断的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，可以采取CT增强扫描，将≤1毫米层厚的CT扫描图像经计算机进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。
观察与治疗
定期CT检查：对于初次发现的肺结节，若其直径≤8毫米，则应根据结节的性质和大小定期进行CT检查，并根据是否存在恶性病变的危险因素，相应调整检查的周期，密切观察影像学变化，尽快准确判断肺结节的性质，以便及时进行后续处理和治疗。
手术治疗：目前对于恶性肺结节，外科切除仍是公认的首选治疗方法。电视辅助胸腔镜手术为临床首选术式，其优势在于愈合快、疼痛轻、创伤小、术后并发症少。手术切除的方式根据结节的位置不同而有所区分，可分为肺叶、肺段、肺楔形这3种切除术。对于10毫米~30毫米的肺结节，如果高度怀疑为恶性，在无明显禁忌证的情况下，一般可以选择外科手术来切除局部病理组织，但是手术并未改变人体的整体内环境，仍无法有效预防术后复发，以及多发性病灶的彻底清除。
消融治疗：肺部肿瘤的消融技术包括射频消融、微波消融和冷冻消融，这些技术主要在CT引导下完成。消融术治疗肺结节具有疗效确切、创伤小、术后不良反应少、安全性高，以及可重复性强等优点，适用于高龄老年人、肺部有基础疾病者、肺功能不佳者、因各种原因无法进行手术或存在多发性病灶者，是不能进行手术切除患者的补充治疗手段。
在应用消融技术治疗时，要重点关注结节的位置：若消融位置过深，且结节靠近肺门、大血管或支气管，可能引发危险；若消融位置过浅，且结节临近胸膜，则可能导致支气管胸膜瘘，还可能出现气胸、出血等并发症。因此，存在上述情况的结节，并不适合采用射频消融治疗。
 （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）