□康文君

心脏是维持人体血液循环的重要动力器官，负责保障全身各脏器和组织的血液供应。心包是包裹心脏及大血管根部的囊状结构。其内层为脏层心包，紧贴心脏表面；外层为壁层心包，两者之间的潜在腔隙称为心包腔。正常情况下，心包腔内含有少量淡黄色液体，起润滑作用，以减少心脏搏动时的摩擦。
由于心包组织弹性有限，当急性心包积血达到150毫升时，可以明显限制心脏舒张期充盈与收缩功能，阻碍血液回流及心脏正常搏动，从而引发急性循环衰竭，甚至导致心搏骤停。急性心包填塞是冠状动脉介入治疗中一种严重并发症，若未能及时发现和处理，将严重威胁患者生命。李某，女，49岁，主诉因“反复胸闷2年，加重5天”急诊入院。患者于当天21时无明显诱因出现胸骨后及心前区闷痛，轻度活动即加重，疼痛向后背放射，伴后背针刺样疼痛。急诊心电图检查结果提示ST段改变，考虑为下壁及前壁心肌缺血。3天后，患者接受冠状动脉造影术。术中，患者中间支近段节段性狭窄90%，回旋支中远段弥漫性狭窄90%，右冠近中段弥漫性狭窄85%，右冠中远段闭塞100%。医生诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、双支病变，右冠经皮冠状动脉介入手术未成功。术后转入CCU（冠心病监护病房）监护。
术后当日16时，患者出现心慌，血压90毫米汞柱/52毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心率每分钟62次。床旁心脏超声检查结果提示心包腔内液性暗区，剑突下深约6毫米，局部见絮状物沉积。16时5分，患者血压降至55毫米汞柱/36毫米汞柱，心率升至每分钟110次，医生立即抢救，给予间羟胺静推3毫克，血压回升至90毫米汞柱/60毫米汞柱。同时，护理人员做好心包穿刺准备。16时10分，患者心脏超声检查结果显示，患者剑突下液性暗区增至15毫米，立即进行床旁心包穿刺置管术，抽出100毫升血性心包积液。在操作过程中，患者血压逐渐回升，术后血压维持在100毫米汞柱/60毫米汞柱，心率每分钟70次~80次。患者诉穿刺点及剑突下周围疼痛，吸气时动作幅度明显，端坐位可减轻，经镇痛、安眠等处理后症状缓解。
护理人员遵照医嘱，让患者暂时停用抗血小板、抗凝及扩血管药物。此后患者未再诉胸闷、心慌，病情趋于稳定。抽取心包积液送检，并复查血常规、生化、凝血功能，持续监测生命体征及体温变化。

护理
急救护理
立即给予患者心电、血压、指脉氧监测，严密观察生命体征及意识状态，每5分钟~10分钟测量血压一次；重点评估患者的临床表现，包括胸闷、胸痛、心率增快、血压下降等，并详细了解介入治疗情况。同时，护理人员呼叫值班医生，尽快安排心脏超声检查。若患者经补液及升压治疗后，血压仍无回升，护理人员应高度警惕，立即进行床旁心脏超声以明确诊断。护理人员的敏锐观察和高度责任感，是早期识别心包填塞的第一道防线，更是挽救患者生命的关键。
护理人员抬高床头，给予患者高流量吸氧，并遵照医嘱补液，进行镇痛、升压等药物治疗；积极做好心包穿刺术前准备；急查血常规、肝肾功能、凝血功能及动脉血气分析，及时纠正酸中毒与电解质紊乱；根据心包引流量及血红蛋白变化，必要时予以输血治疗。护理人员应确保急救物品与药品齐备。
心包穿刺术中需要积极配合：护理人员协助患者取合适体位，密切观察并准确记录引流液的量、颜色及性状；持续监测生命体征，记录穿刺部位与过程；术后做好引流管护理，遵医嘱使用抗生素，并密切观察引流情况。
若患者出现休克，护理人员应立即开展抗休克抢救，迅速执行医嘱；护理人员应沉着冷静、忙而不乱，确保抢救过程有序进行。
心理护理方面，心包填塞起病急、进展快，患者常因严重症状（如呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、冷汗及循环衰竭等），出现紧张、恐惧和焦虑情绪，不利于患者康复。
在抢救期间，护理人员应多使用安慰性和鼓励性语言，体贴关心患者，帮助其缓解恐惧、树立信心。护理人员要沉着冷静的态度，给予患者安全感，说明注意事项及良好预后，稳定情绪，提高其治疗配合度，从而提升抢救成功率。
心包穿刺术配合护理
心包穿刺术配合护理人员准备相关用物，包括治疗车、心包穿刺包、5毫升及50毫升的一次性注射器、盐酸利多卡因、无菌手套和引流袋，并备齐急救物品与药品。
术前护理：护理人员应抬高患者床头，给予吸氧，持续心电监护并记录生命体征，配合超声定位以评估积液量。
术中护理：护理人员应协助医生完成消毒、铺巾及穿刺操作，穿刺成功后协助固定并抽液，记录液体出入的容量，观察液体性状及患者症状与生命体征。注意事项包括，严格无菌操作，护理人员叮嘱患者避免咳嗽或深呼吸，随时夹闭管道，防止空气进入，抽液速度宜慢且首次抽液量不超过100毫升。术中，若患者出现出汗、面色苍白、心率加快、气短等不适，护理人员应立即停止操作并予以对症处理，同时密切关注患者的血压、心率、血氧饱和度和神志变化，将血压控制在正常低值范围，避免心腔内压增高或导致心脏破口再次出血，防止心包填塞加重。
术后护理：包括持续心电监护，严密观察生命体征，保持静脉输液及留置导尿管通畅固定，严格执行无菌操作，减少探视，预防交叉感染。同时，护理人员在执行冠脉造影术后护理时，应遵照医嘱使用抗血小板药物，并监测凝血指标，注意观察患者的皮肤、黏膜、痰液、尿液及粪便中有无活动性出血或出血倾向，检查动脉穿刺点有无出血。护理人员应每次在交接班时报告动患者的情况。护理人员还需要密切观察患者的心包引流液的颜色、性状和量，保持引流管通畅，注意穿刺点敷料有无渗血或渗液，并准确记录。
心包引流管护理
护理人员需要协助医生固定导管（以缝合线固定于皮肤），无菌敷料包扎，首次抽液后夹闭管道，妥善固定引流袋，观察穿刺处有无渗血、渗液，及时更换敷料，保持周围皮肤清洁。留置心包导管期间，护理人员应严密监测患者体温，关注患者主诉并及时处理，定期行心脏超声检查积液情况，需要抽液时严格无菌操作，严密监测生命体征并记录引流液的颜色、性状和量。拔管指征为心包引流量减少、超声检查未见积液，夹闭管道后无积液增加及发热现象。
结果
患者在心包置管3天后，积液无增加，无出血表现，护理人员应遵照医嘱加用氯吡格雷抗血小板聚集，加用硝酸酯类药物扩张冠状动脉改善心肌缺血。患者在心包置管5天后，复查心脏彩超，确保心包腔内无积液，夹闭管道后无积液增加和发热，拔出心包引流管。次日，患者转入普通病房继续治疗，18天后康复出院。
讨论
虽然心脏介入诊疗水平持续提升，但是心脏复杂病变依然对医生构成严峻挑战，尤其在冠状动脉造影术后患者中更为突出。心包填塞的早期识别与有效处置，是抢救成功的关键所在。
部分患者发生急性心包压塞时，初始症状并不典型，其胸闷、胸痛等不适，易与原发病混淆。例如，血压下降和胸闷等症状与血管迷走反射相似，极易造成误诊。因此，护理人员应对该并发症保持高度警惕，具备敏锐的判断能力和丰富的护理经验，以实现早发现、早干预。
患者出现进行性加重的胸闷、胸痛、呼吸困难，伴血压下降及周围循环衰竭等心包压塞征象时，护理人员应迅速配合医生完成术前准备，立即实施心包穿刺术引流心包积液，尽快解除心脏压迫。
术前、术后应严密监测患者的生命体征与心理状态变化，加强心理护理，争取患者的理解与配合，缓解其紧张焦虑情绪，提升治疗依从性。此外，应高度重视心包引流管的护理，这也是预防术后其他并发症的重要措施。
（作者供职于阜外华中心血管病医院）