□秦少波

中医诊断讲究“望、闻、问、切”四诊合参，而问诊有著名的《十问歌》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”此歌强调了问诊的重要性，若少问或不问，可能会出现漏诊或误诊。
在临床工作中，医者能够做到“难诊破疑惊四座”相当不容易，需要扎实的理论基础和丰富的临床经验。而问诊的内容相当丰富，仅举“问汗”为例，简要谈谈心得体会。
汗出分类
“问汗”在《十问歌》中排第二，特殊汗出的情况有4种，分别为自汗、盗汗、绝汗、战汗。
自汗 经常日间汗出不止，活动之后更甚，常见于气虚、阳虚证。由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。
盗汗 入睡之后汗出，醒后则汗止，多见于阴虚内热证。因入睡之时，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳复归于表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。
绝汗 在病情危重的情况下，出现大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，又称脱汗。如病情危重，在高热烦渴、脉细数疾的情况下，汗出如油、热而粘手者，为亡阴之汗。若病势危急，在身凉肢厥、脉微欲绝的情况下，见大汗淋漓、汗稀而凉者，属亡阳之汗。
战汗 在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出，是邪正相争、病变发展的转折点。如汗出热退，脉静身凉，是邪去正复之佳象；若汗出而身热不减，仍烦躁不安，脉来急疾，是邪胜正衰之危候。
案例四则
案例1 笔者十八九岁时，在暑假跟随老中医见习，有一个女大学生，白天经常出汗，同行几人中只有她出汗，稍微一活动，后背的衣服就会湿一大片。经诊断，确诊为自汗，当时开的处方是牡蛎散（加减），治疗几次后，效果很理想。
案例2 2006年8月，笔者在内科实习，急诊科送来一个患者，意识不清，大汗淋漓，汗出清稀如水，检查结果提示大面积脑梗死。立即抢救治疗，输液期间患者一直出汗，1小时后，抢救无效死亡，这就是大汗亡阳，属于典型的绝汗。
案例3 2024年冬季，有一个小伙子，新婚不久，出现盗汗，除盗汗外无任何不适，是典型的睡时汗出、醒后汗止。胸片检查结果和结核菌素试验结果均正常，辨证为阴虚火旺证。笔者给予患者当归六黄汤（加减），仅服了3剂，患者痊愈。
案例4 患者王某，男，73岁，以“突发呕吐伴发热12小时”为主诉入院，初步诊断为急性上消化道出血、不完全性肠梗阻，入院后予以对症治疗。当天夜里输液时，患者突然出现全身抖动，面色潮红，测体温37.3摄氏度，并快速升高至39.7摄氏度。笔者给予患者地塞米松、复方氨林巴比妥、葡萄糖酸钙等药物治疗后，患者体温缓慢下降。次日，患者出现右下腹疼痛，经进一步检查，结果为化脓性阑尾炎，转外科手术治疗，这是一个战汗的典型病例。
在临床工作中，对于自汗和盗汗，中医辨证论治，效果十分明显；对于绝汗和战汗，患者往往病情重、发病急，治疗效果不太明显。因此，在临床工作中，要中西医并重，选择合适的治疗方案。
 （作者供职于林州红旗渠医院）