□李鹏辉 李志刚 李晓铭

案例一

2009年10月28日初诊 马某，男性，50岁，口眼歪斜4个月有余。
  病史 患者于2009年6月突然出现口眼歪斜，左眼角下垂，流泪，左侧面部麻木，流口水，语言不利，曾在河南两家省级医院及沈阳某医院经中西药物及针灸治疗4个月有余，效果不明显，后经朋友介绍前来求诊。
  症状 患者口眼歪斜，左眼角下垂，左眼不能完全闭合，流泪，左侧面部麻木，流口水，语言不流利，舌体端正，舌质淡红、舌苔薄白，脉弦。
  中医诊断 口眼歪斜（中风）。
  西医诊断 面神经麻痹（面瘫）。
  治则 益气养血、活血通络、祛风解痉。
  方药 加味牵正散。黄芪20克，当归12克，川芎10克，赤芍15克，川羌活10克，荆芥10克，丹参15克，白附子10克，醋香附12克，全蝎10克，炒僵虫10克，地龙15克，天麻10克，蝉蜕10克，细辛3克，鸡血藤25克，菊花12克，甘草3克。共35剂。每天1剂，水煎，分2次服用。
  患者守方服药35剂后，病告痊愈。
  按语 面神经麻痹属中医学口眼歪斜的范畴，多由风邪入侵面部留而不去，痰浊阻滞经络所致，以突发面部麻木，口眼歪斜为主要表现。该病乃本虚标实之证，属于阳明经筋络病，系正气不足，络脉空虚，卫气不固，风邪乘虚侵袭面部络脉，风邪为六淫之首，善行而数变，且风为阳邪，易袭阳位，故风邪上扰头面脉络，致其收缩拘急，气血运行不畅，稍留成瘀、阻滞络脉。且风邪入侵经络，每与痰湿、瘀血等邪兼夹为患，或者邪气郁久成瘀或炼津为痰，痰凝血滞，络道不利，致肌肉络脉之营血亏虚，则发生面肌麻痹、瘫痪、口眼歪斜。
  此外，外风与内风之间常可相互影响，外风可引动内风，内外合邪为患，致病程迁延难愈。故治疗当以益气活血，祛风通络为法。对于发病日久，气血耗伤，筋脉失养，而口眼歪斜不愈者，更当以益气养血活血为主，佐以祛风通络。
  《医学心悟·中风门》中记载：“治风中经络，口眼歪斜，半身不遂，或语言謇涩，乃血弱不能养于筋，宜用养血疏风之剂，经云：治风先治血，血行风自灭是也。”该方在牵正散祛风解痉的基础上加补气养血活血之黄芪、丹参、当归、川芎、赤芍、鸡血藤，使气血旺盛，气行则血行，血行风自灭。黄芪性虽温补，而能通调血脉，故为治疗气虚血瘀引起中风偏瘫口眼歪斜的要药。《本草正义》中记载：“丹参专入血分，其功在于活血行血，内之达脏腑……外之利关节而通脉络。”荆芥、羌活、地龙、天麻、蝉蜕、细辛，祛风解痉。《药性论》谓羌活：“治贼风、失声不语，多痒血癞，手足不遂，口面歪斜遍身顽痹”。荆芥味辛、性温、无毒，主治口眼歪斜，通利血脉，化瘀血死血，祛风利窍，治头风如神；菊花，散头风；醋香附，理气解郁；甘草调和诸药，全方共奏益气养血、活血通络、祛风解痉之功效。该方补气血而不瘀滞，祛风通络而不伤正，使正复邪祛，故病告痊愈。

案例二

2009年1月6日初诊 张某，男性，51岁，口眼歪斜3年有余。
  病史 患者1993年起左侧头部麻木；1997年在深圳某医院被诊断为风湿性心脏病，用中西药治疗效果不明显；2000年出现舌不能向右侧伸；2005年症状加重，每天晨起出现口眼向左侧歪斜，伴有头痛、眼痛，左侧面部不出汗，在省内某医院曾做磁共振检查未见异常，应用黄芪针、脉络宁治疗7天，起初有效，后出现心烦急躁，又服用脑心通，无明显疗效，头痛如裹持续不减，而后转诊到另外一家西医医院按脑萎缩治疗1年。北京某医院按神经性头痛治疗均无明显效果，后转省内多家医院治疗，前后历时16年，效果均不明显并日渐加重。2009年1月经朋友介绍，患者慕名找到国医大师李振华寻求治疗。
  刻诊 心悸，胸闷，气短，失眠，口角向左侧歪斜，左侧面部无知觉，掐捏均无感觉，局部发凉，无汗，张口困难，流涎,舌伸不出，语言不利，头痛如裹，行走不稳，向一侧倾斜，坐立不安，心烦急躁易怒，记忆力减退，每天癫痫发作10余次（每次持续几秒钟），面色黧黑，舌质淡,舌体胖大，苔白厚腻，脉弦滑。
  中医诊断 口眼歪斜（气虚湿困、脉络瘀阻）。
  西医诊断 面神经麻痹。
  治则 养心健脾、顾护正气。
  方药 党参15克，麦冬15克，五味子10克，生地15克，茯神15克，丹参15克，远志10克，酸枣仁15克，节菖蒲10克，龙齿15克，阿胶10克，黄连5克，天麻10克，细辛3克，甘草3克。每天1剂，水煎，分2次服用。另用白干参、藏红花、三七等粉碎制成胶囊，每次3粒，每天3次，口服。
  2009年2月28日二诊 服上药后心悸、胸闷、气短明显好转，睡眠改善，心烦急躁易怒不减，舌尖红、舌苔薄腻，此为肝郁化火之象。
  治则 健脾除湿、平肝熄风、化痰通络。
  方药 当归10克，白芍15克，炒白术10克，茯苓15克，柴胡5克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，枳壳10克，天麻10克，细辛3克，炒栀子10克，白豆蔻10克，钩藤12克，全蝎10克，牡丹皮10克，甘草3克。每天1剂。水煎，分2次服用。
  2009年5月26日三诊 患者舌已能伸出口外，癫痫发作次数减少，心烦、急躁、易怒消失，头痛明显减轻，面部有知觉，行走平稳。
  方药 炒白术10克，茯苓15克，橘红10克，半夏10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，泽泻15克，穿山甲8克，川芎10克，僵蚕10克，白附子10克，苍术10克，丹参15克，全蝎10克，桂枝6克，豆蔻10克，佛手10克，生薏苡仁30克，甘草3克。每天1剂。水煎，分2次服用。
  2009年7月24日四诊 口角已无明显歪斜，语言清晰，左侧面部感觉基本正常，记忆力明显改善，面色稍黯，舌尖红，舌体胖大。
  方药 炒白术10克，茯苓15克，橘红10克，半夏10克，香附10克，豆蔻10克，佛手12克，郁金10克，节菖蒲10克，莲子心6克，泽泻15克，川芎10克，全蝎10克，穿山甲8克，细辛3克，苍术10克，天麻10克，麝香0.5克（分2次冲服），甘草3克，葱白10厘米为引。用法同上。
  2009年8月19日五诊 患者症状均已消失,行走坐卧均如常人，无癫痫发作，要求继续服药，以巩固疗效。
  方药 苍术10克，白术10克，茯苓15克，橘红10克，旱半夏10克，香附10克，郁金10克，节菖蒲10克，泽泻18克，川芎10克，天麻10克，桃仁10克，莪术12克，胆南星10克，全蝎10克，穿山甲8克，细辛3克，香0.5克（分2次冲服），甘草3克，葱白10厘米为引，每天1剂，水煎，分2次服用。
  按语 患者半边脸无汗，属中医学的“偏沮”，由气血不能畅流周身所致；面部无知觉，口角歪斜，无汗，张口困难，流涎，舌伸不出，语言不利，是由于正气不足，营卫俱虚，络脉空虚，外邪入侵经络所致；短暂发作的癫痫提示痰湿阻遏清阳，清窍被蒙；心悸、胸闷、气短为心气亏虚，气血不调；记忆力减退为心脾虚损，气血不足；头痛如裹，行走不稳，向一侧倾斜，坐立不安，均为脾失健运，清阳不升，浊阴不降，痰瘀互结，脉络失养之象。
  李振华详细询问患者病史，得知患者在发病之前长期在深圳工作，经常涉水淋雨，感受风湿之邪，加之紧张劳累，心脾气虚，健运失职，湿邪阻滞，脉络瘀阻而发该病。该患者病程长、症状多样、病情复杂，既有外感风湿，又有内伤劳倦，心脾气虚。根据病情之缓急，脏腑气血之盛衰,李振华对该病分3个阶段治疗：首先，以生脉饮加味，另配伍白干参、藏红花、三七等药制成的胶囊，养心健脾、活血化瘀，重点以护心为主，使心之气血充盈,鼓动有力，血脉运行正常。其次，该病为伤风中湿、经络不通，故治宜祛风除湿、活血通络；重用虫类药物，一则是虫类药物有补益的作用，二则是虫类药物有活血通络的作用，使风祛湿除、经络得通，则面部知觉恢复，张口困难及舌不灵活均改善；最后是该病已与外风无关，为脾虚湿盛，治宜健脾祛湿、通窍活血，患者最终痊愈。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）