□李鹏辉 李孟麒 李志刚

案例一

2003年3月6日初诊 患者，男性，33岁。
  主诉 间断胃痛6年有余。
  病史 患者自述间断性胃疼痛6年有余，长期交替服用复方胃复康、甲氰咪呱、乐得胃、雷尼替丁、洛赛克、胃必治等药物治，病情时轻时重。患者每因情志不畅，饮食不节，尤其是饮酒或过食辛辣刺激性食物后，病情加重。多次胃镜、钡餐检查结果均提示胃溃疡。现在，患者胃脘灼热疼痛、痛处拒按，偶尔累及两胁，嗳气，口干口苦，心烦易怒，胃部嘈杂、泛酸，便干色黑，舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。
  中医辨证 肝胃郁热、瘀血阻络。
  治则 疏肝和胃、化瘀清热。
  方药 养阴疏肝汤（加减）。北沙参15克，麦冬12克，石斛10克，醋白芍15克，延胡索10克，醋香附10克，盐知母12克，竹茹10克，甘松10克，刘寄奴12克，黄连5克，制吴茱萸3克，白及10克，甘草3克。
  二诊 患者服药12剂，胃脘灼痛、口干口苦、嗳气、心烦易怒等症状大减，嘈杂泛酸、便干色黑等症状消失，食欲不振。上方去掉麦冬、黄连、制吴茱萸，加山药20克，茯苓12克，陈皮10克，以健脾和胃。
  三诊 上方又进15剂，患者诸症消失，精神、饮食均好，二便正常。上方去北沙参、竹茹，加太子参15克，桃仁10克，患者继续服药，以巩固疗效。后来，上方随证略有加减，又服50剂，无特殊不适症状。钡餐检查提示：胃溃疡愈合。患者痊愈。
  按语 本案患者每因情志不畅，胃脘灼热疼痛，痛处拒按，时而累及两胁，嗳气,口干口苦，心烦易怒，胃部嘈杂、泛酸，脉弦细，一派肝瘀气滞证，肝胃不和，肝瘀化火日久，出现伤阴迹象，治疗以北沙参、麦冬、石斛、白芍、知母、竹茹，养阴清热。国医大师李振华在治疗泛酸烧心、口苦的肝胃化火症状时，常用辛开苦降的左金丸，根据寒热程度来调整黄连、吴茱萸的比例。本案患者是以热为主，其黄连的用量高于吴茱萸，如胃酸严重的可以配上瓦楞子，抑制胃酸；随着肝胃之火下降，逐渐增加扶脾之药，使肝脾胃功能协调而病愈。

案例二

2011年9月24日初诊 杨某，女性，68岁。
  主诉 间断性胃脘部疼痛2个月有余。
  病史 患者于2个月前无明显诱因出现胃脘部疼痛，时有干呕，遂至当地某医院就诊。胃镜检查提示：平坦糜烂性胃炎，隆起糜烂性胃窦炎，复合性溃疡，经治疗症状缓解后出院，此后胃痛症状时有发生。现症：胃脘部隐痛，时有干呕，后背胀痛，纳差，二便无明显异常。
  中医诊断 胃痛（脾虚肝郁）。
  西医诊断 糜烂性胃炎、复合性溃疡。
  治则 健脾、疏肝、解郁。
  方药 香砂六君子汤（加减）。炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，炒小茴香10克，柴胡6克，刘寄奴15克，延胡索10克，盐知母12克，甘草3克，生姜10克。共7剂，水煎服。
  2011年9月30日二诊 患者服药后胃痛减轻，时有腹胀。按上方加莱菔根15克。共7剂，水煎服。
  2011年10月8日三诊 患者胃痛、胃胀减轻，时有泛酸。上方去掉盐知母，加刀豆子12克。共7剂，水煎服。
  2011年10月15日四诊 患者时有泛酸，胃灼热。上方去掉木香，加醋香附10克，乌贼骨15克。共10剂，水煎服。
  2011年10月28日五诊 患者胃痛已经不明显，大便溏（每天2次）。上方去掉元胡，加薏苡仁30克，泽泻12克。共10剂，水煎服。
  随访结果 患者坚持服药半年有余。胃镜检查提示：性胃溃疡已经痊愈。
  按语 《医学真传·心腹痛》中记载：“夫通则不痛,理也,但通之之法各有不同，调气以和血……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”该患者年龄较大，胃脘部隐痛，时有干呕，后背胀痛，纳差，二便无明显异常。初步判断为脾虚夹气滞为主，脾虚运化失司，升降失调，故时有干呕、纳差、腹痛等，肝气瘀滞故后背胀痛，亦有“治胃病不理气，非其治也”之义，脾虚肝郁之病机亦可彰显，故可以健脾、疏肝、理气为法则，以香砂六君子汤（加减）：炒白术、茯苓、陈皮、姜半夏、木香、砂仁，厚朴、炒枳壳，健脾理气；刘寄奴，醒脾开胃；醋香附、柴胡、炒小茴香、延胡索，疏肝、理气、止痛；莱菔根，理气消胀；泛酸、胃灼热，加刀豆子、乌贼骨，随症加减。此方健脾解瘀、疏肝理气之药俱备，故患者坚持服药而能收到比较好的效果。“见肝之病，知当传脾。”亦可结合四诊扩展为“见脾之病，亦需时时顾护肝之条达”之义。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）