□肖 童  李家枫

   当心衰（心力衰竭的简称）遇上“低于预期血糖水平的糖尿病酮症酸中毒”（EDKA），是先治疗心衰还是先治疗EDKA？若错过治疗心衰的最佳时机，患者会有生命危险。而EDKA得不到及时治疗，严重时也会危及生命。若对这两种疾病同时治疗，又会产生治疗矛盾。究竟该如何选择？
    来自洛阳的李先生是一名心衰患者，曾在当地医院接受治疗，但是治疗效果并不理想。近日，他病情加重，频繁出现恶心、呕吐症状，来到河南省胸科医院就诊。
    根据李先生的相关检查结果，我考虑是EDKA。
    什么是EDKA？EDKA的定义是血糖＜11.1毫摩尔/升，发生代谢性酸中毒、尿酮或血酮阳性。由此可见，EDKA与糖尿病酮症酸中毒的不同在于血糖的高低。无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，都有可能发生EDKA。EDKA的发生率并不低。
    有的医生会将EDKA解释为血糖正常的糖尿病酮症酸中毒。对此，美国临床内分泌医师协会认为，血糖正常的糖尿病酮症酸中毒是易被误解的术语，建议使用“低于预期血糖水平的糖尿病酮症酸中毒”来替代。
    李先生为什么会出现EDKA？我认真询问用药史，得知他近期一直服用某种降糖药物。这是一种新型的降糖药物，作用机制比较独特，通过促进血液中的葡萄糖从尿液中排出，不仅能降血糖，还有抗心衰的作用。这就是李先生发生EDKA的原因。
    对一般的糖尿病酮症酸中毒患者，通常需要采取静脉应用胰岛素和大量补液双管齐下的方法来纠正酸中毒。而对心衰患者大量补液，极易加重心衰，需要严格控制液体出入量。对于李先生这样的心衰合并EDKA患者，便会出现补液与限液的治疗矛盾。
    如何在快速大量补液的同时避免心衰加重，至关重要。
    多学科专家会诊后，决定为李先生一边补液，一边利尿。
    遇到这种情况需要补液，但是要掌握原则，就是补进去的液体一定要出得来。要在严密监测患者生命体征的情况下灵活进行补液和利尿，抓住主要问题，进行处理：如果EDKA严重，就减少利尿剂的剂量，增加补液量；如果心衰加重，可以先利尿，再补液，让这两种疾病维持一个动态的平衡，才能既纠正酸中毒，又不会加重心衰。
    在多学科专家的努力下，李先生转危为安。
 （作者供职于河南省胸科医院）

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   糖尿病酮症酸中毒是一种威胁生命的严重糖尿病急性并发症。它常因感染、手术、外伤、停用胰岛素及各种应激状态使拮抗胰岛素的激素分泌增加而诱发。
    糖尿病酮症酸中毒的主要临床表现为严重脱水、代谢性酸中毒、电解质紊乱，以及各系统和器官功能紊乱。