□王建军  史 征  文/图

   前段时间值夜班，我们遇到了一位病情特殊的患者：上腔静脉本该回流到右心房的血液，不知所踪。
    患者是一名男性，今年54岁，劳累后胸闷、气短，伴心悸、乏力3年多，心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞），心率40次/分钟，心脏泵血不足。CT（计算机层析成像）检查结果提示纵隔内呈污迹状，由软组织密度影不均匀填充，是纤维素性纵隔炎？DSA（数字减影血管造影）检查结果提示血液可能沿着奇静脉流走了，踪迹难觅。临床医生紧急提出，请医学影像科协助查明患者的病情。
    时间紧，任务重。医学影像科杨瑞团队再三论证，认为针对这种病情特殊的患者，常规CT增强或CTA（非创伤性血管成像技术）检查无法显示病变全貌，只有进行个体化扫描，才能最佳显影，即在右心房没有造影剂显影之前，显示上腔静脉血流轨迹。
    扫描方案制订如下：
    1.降低高压注射器速率，目的是降低对比剂在上腔静脉的涡流，使上腔静脉既完全充盈造影剂，又能延长扫描时间窗。
    2.采用双流法注射，降低对比剂浓度，因为聚集在上腔静脉闭塞端的对比剂浓度会进一步升高，产生较强的放射状伪影，造成测量结果不精准。
    3.监测上腔静脉和奇静脉的层面，“埋伏蹲守”，静候造影剂出现。
    4.选择合适的启动扫描时间。在注射对比剂的过程中，肉眼观察监测层面，凭借经验当机立断，抓住稍纵即逝的机会，追踪造影剂的“领头羊”，清晰显示上腔静脉血流轨迹。
    这一切看似完美，然而在操作的过程中，扫描窗稍纵即逝。我们在注射对比剂第4秒的时候，果断启动极速扫描，最终得到了最佳图像。
    经过不间断首尾衔接的3次大范围扫描，通过MPR（多平面重建）、MIP（最小密度投影重建）后处理，完美重建上腔静脉“迷失”血流逆行的两条轨迹：
    奇静脉→右腰升静脉→下腔静脉→右心房，奇静脉→半奇静脉→左腰升静脉→左肾静脉→下腔静脉→右心房（侧副循环途径）。
    沿途显示双侧肋间后静脉、食管静脉早显或增宽。罪魁之首，原来是上腔静脉入右心房段，有1.5厘米长的充盈缺损。
    凡事预则立，不预则废。
    没有精心计划，就不能获得最佳影像。精准治疗，影像先行；影像精准，技术先行。
 （作者供职于河南省胸科医院）