□任 燚

   结核性心包炎是一种由于结核分枝杆菌感染引起的心包疾病，常常继发于肺结核或其他部位的结核感染。其常见症状包括心包积液、午后低热、乏力、夜间盗汗、胸闷、气短、呼吸困难等。在结核性心包炎早期，患者通常会出现纤维素性和血性心包炎，随后发展为心包积液，如果治疗不当，部分患者甚至可能发展为心包缩窄。当结核性心包炎发展至晚期，可能因炎症导致渗出液增加，从而形成心包填塞。一旦发生心包填塞，心包腔内积液迅速增多，会压迫心脏，导致心脏收缩舒张功能严重受损，心排出量急剧下降，患者将陷入休克状态。因此，对于结核性心包炎并发心包填塞的患者，实施细致、全面的护理至关重要，以确保患者能够得到及时救治并减少并发症的发生。我院2023年10月17日收治了一名结核性心包炎并发心包填塞患者。通过分析患者存在的主要问题，给予患者ECMO（体外膜肺氧合）护理、对症护理、呼吸道护理、疼痛护理、营养支持等针对性护理措施，帮助患者减轻躯体症状、快速稳定病情、缩短疾病进程。经精心治疗与护理后，患者恢复良好。

临床资料

   35岁的患者黄某因出现双下肢水肿并逐渐加重，呈双下肢对称性凹陷性水肿，到我院门诊就诊。医护人员对其进行心脏彩超检查，结果提示大量心包积液，遂以心包积液为诊断将患者收入我科。在这之前，患者反复发热后发现陈旧性肺结核及布鲁氏菌病，口服多西环素、左氧氟沙星、利福平、护肝片治疗；间断胃痛、呕吐20余天，口服奥美拉唑肠溶胶囊、甲氧氯普胺片治疗。来院时，患者的体格检查结果为：体温36.6摄氏度，心率158次/分，呼吸频率20次/分，血压138毫米汞柱/82毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），心律不齐，心音低钝、遥远，双下肢重度凹陷性水肿。胸部CT（计算机层析成像）检查结果：1.两肺改变，两肺肺门影增大，右侧胸腔、心包积液，纵隔淋巴结肿大；2.两肺局部肺组织膨胀不全。心脏彩超检查结果：射血分数44%、大量的心包积液、轻度三尖瓣反流、左心室收缩功能降低、心律不齐。双下肢血管彩超检查结果提示：双下肢皮下软组织层水肿。肝功能检查结果：谷草转氨酶58、谷氨酰转移酶54、总胆红素30.3、直接胆红素17.6、白蛋白34.1。患者被诊断为结核性心包炎、心包积液、急性心包填塞。
    进入冠心病监护病房后，患者有阵发性干咳症状，医护人员考虑心包积液，立即给予吸氧、监护，进行心包穿刺置管引流术。10月18日，患者干咳明显，继续补充电解质，应用二氧丙嗪止咳、复方甲氧那明胶囊平喘、奥美拉唑抑酸、美托洛尔控制心室率及对症治疗；完善心包积液培养及结核分枝杆菌斑点试验，给予异烟肼及利福平抗结核，哌拉西林钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星抗感染，护肝及对症治疗。10月20日，对患者进行ECMO手术。8时5分，患者诉说腹痛，剑突下压痛明显，予以硫糖铝护胃及奥美拉唑抑酸对症治疗。8时30分，患者突发意识模糊，心电监护设备提示窦性心动过速。10月21日，对患者进行主动脉球囊植入术。10月23日，输注单采血小板1个治疗量。10月27日，患者血糖在8毫摩尔/升~17.9毫摩尔/升之间波动。10月28日，为患者制订营养方案（葡萄糖约240克+18AA氨基酸500毫升+3AA氨基酸250毫升+水溶维生素+氯化钾3克+甘油磷酸钠+浓钠30毫升）。10月30日，患者心功能恢复，血流动力学稳定，可以撤除IABP（主动脉内球囊反搏）。在撤除过程中，可能出现猝死等风险。与监护人沟通，同意撤除IABP，予以加压包扎，拔除鼻胆管，继续经口进食，拟停无创呼吸机，改为面罩吸氧。11月4日，患者症状逐渐减轻，心包积液量减少，血压、心率等生命体征恢复正常，办理出院。

护理措施   ECMO护理
    ECMO监测护理
　　  ECMO主要用于为重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命。当患者的心肺功能因疾病而受损时，ECMO可以替代它们的功能，让受损的心肺得到充分的休息和恢复。10月20日，ECMO转机开始，心电监护设备提示患者指脉氧逐渐上升至95%以上，血压在90毫米汞柱/60毫米汞柱以上。严密监测，保障仪器有效运转，才能保证治疗效果。1.实时监测并记录泵头的转速及血液的流速。2.监测泵前和膜前后压力。泵前压力过大，提示静脉引血不畅，观察管路有无抖动、血流速度有无下降；膜前压力过高，提示膜内可能有血栓形成，需要及时排出。3.密切观察引血及回血管路血液颜色及患者的氧饱和度变化情况。
    ECMO感染预防
    感染控制是患者康复中至关重要的一环。1.对患者采取保护性隔离，除管床医生和护士外，禁止无关人员走动；使用空气消毒机定时对病房消毒，管床护士每日进行物体表面擦拭消毒和患者皮肤清洁。2.严格按照《血管导管相关感染预防与控制指南》进行感染预防，穿手术衣、戴无菌帽和无菌手套，严格手卫生，执行无菌操作。3.因ECMO导管管径粗、面积大，穿刺点要使用20厘米×30厘米的大贴膜，故在护理过程中安排专人及时评估、更换贴膜，并观察穿刺部位情况。4.禁止从ECMO管路中进行抽血、输液操作，并每日评估患者留置导管的必要性。该患者在住院期间未发生导管相关血流感染，穿刺点干燥，无红肿。
    出血的预防及监测
    出血为ECMO治疗中最常见、最严重的并发症，其发生率约为30%，甚至更高。对ECMO患者，做好出血的预防及实施动态的监测非常关键。1.在ECMO治疗期间，避免不必要的穿刺等介入性操作。该患者在ECMO置管前预见性留置中心静脉导管及有创动脉导管，ECMO治疗期间，从中心静脉导管及动脉导管抽血进行实验室检查，有效地避免了因穿刺引发出血的风险。2.严密监测患者的意识及瞳孔变化，观察皮肤、口鼻腔、气道、穿刺点等有无出血，动态监测APTT（活化部分凝血活酶时间）及血小板，及时调整肝素用量。3.减少不必要的搬动，严格按照标准进行负压吸痰，动作轻柔，防止气道损伤。
    血栓的预防和护理
    ECMO管路为非组织相容性材料，当血液暴露在体外管路时，会激活凝血系统及血小板，同时由于ECMO静脉导管管腔粗，患者又受制于骨盆骨折，无法进行下床、轮椅功能训练等康复锻炼，因此，在护理过程中要重视下肢静脉回流障碍的观察及预防。1.在ECMO置管前，使用超声设备辅助确定股静脉的宽度及深度，选择型号合适的导管，定时观察管道及膜肺是否存在血栓，每小时观察1次穿刺侧动脉搏动、皮肤温度等并记录。2.如果患者在昏迷状态下，每隔8天进行1次气压治疗，适量被动抬腿活动和踝泵运动，待患者意识清醒后指导患者进行双下肢抬腿活动及踝泵运动。3.发现异常及时进行超声检查。
    10月28日，患者心功能较之前明显好转。ECMO流量下调后，患者血流动力学稳定，拟撤除ECMO。

   对症护理
    1.抗感染：患者患有结核性心包炎，给予异烟肼及利福平抗结核治疗，哌拉西林钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星抗感染治疗。在治疗过程中，定期进行相关检查，如血常规、肝功能、心电图等，以便及时了解病情变化和调整用药方案。
    2.补液：了解患者的循环情况、尿量、皮肤弹性等，以便采取相应的补液措施。建立静脉通道，以便及时给患者补充液体和药物。在建立静脉通道时，选择粗大的静脉，避免在同一部位反复穿刺。补液速度要根据患者的循环情况和脱水程度进行调节。在补液过程中，密切观察患者的不良反应，如过敏反应、肺水肿等，并及时采取措施进行处理。及时记录患者的补液信息，包括补液种类、速度、时间、量等，以便医生及时了解患者的补液情况。
    3.心包穿刺置管引流：术前向患者介绍穿刺的目的、方法以及穿刺时需要配合的要点和注意事项，缓解患者的恐惧心理。穿刺结束后，安置患者卧床休息并整理用物，记录抽出液的量、颜色、性质，将标本及时送检，做好敷料的更换和消毒等工作。

   呼吸道护理
    患者夜间睡眠时干咳明显，休息状态下间断有心悸、气短发作，夜间半卧位休息，给予面罩吸氧，调整呼吸，保持血氧饱和度在正常范围内。10月28日，拔除气管插管，应用无创呼吸机辅助呼吸，让患者保持半卧位，监测患者呼吸的频率、节律和深度并记录。密切观察患者的呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，避免引起呼吸道阻塞。定期开窗通风，保持室内空气清新。鼓励患者咳嗽、咯痰，协助患者翻身、帮助患者拍背，以促进痰液排出。定期为患者进行口腔护理，保持口腔清洁，避免口腔感染。

   疼痛护理
    因为患者间断恶心、剑突下疼痛，所以要评估患者的疼痛程度，了解疼痛的性质、部位和持续时间。让患者采取半卧位体位，以减轻疼痛症状。指导患者正确使用药物，并注意观察药物的不良反应。指导患者进行呼吸运动和放松练习，通过肌肉松弛和深呼吸来缓解疼痛。让患者进行一些转移注意力的活动，以减轻疼痛症状。

   营养支持
    患者为重度混合型营养不良，需要进行营养支持治疗。肠内联合肠外，肠内按序贯逐步增加能量，预计3天达到基础能量，不足部分由肠外补充，必要时补充白蛋白。补充复合维生素B片、免疫制剂及肠道益生菌等。定期测血糖、血脂、肝功能及肾功能。患者处于应激状态、禁食禁水状态，静脉应用高糖、氨基酸、人血白蛋白补充能量。在提供营养支持的过程中，密切观察患者的不良反应，如胃肠道不适、过敏反应等，及时采取措施进行处理。
    胃管饮食：合理安排进食时间，定时定量进食，避免暴饮暴食。在提供食物时，注意食物的温度，避免过冷或过热而刺激患者的胃肠道。注意营养搭配，选择富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，保证患者获得全面的营养。

   结核性心包炎并发心包填塞的治疗是一个漫长的过程，贵在坚持。医护人员需要充分了解患者的病情和治疗方案，根据实际情况制订个性化的护理计划，以提高治疗效果和患者的生存质量。
    （作者供职于南阳市第二人民医院心血管内科）