□李鹏辉 李孟麒 李志刚

案例一

李某，女性，22岁。
  初诊 2013年8月6日。患者因肥胖10年有余而就诊。
  病史 患者10岁时，因疾病原因长期服用大量激素引起肥胖，导致身体变形，以后体重逐渐增加，近2个月来的体重增加更明显。患者在国外留学3年，先后采用国内、国外多种减肥方法，但减肥效果不佳。患者暑假回国后慕名找到国医大师李振华寻求治疗。患者身高155厘米，体重90千克，月经正常，纳食尚可，二便正常，精神佳，下肢无水肿，余无不适感，舌质淡，舌体胖大、苔薄白，脉沉滑。
  中医诊断 肥胖（脾虚证）。
  治则 益气健脾、化痰祛湿。
  方药 健脾消脂汤。炒白术10克，炒苍术10克，茯苓18克，泽泻18克，桂枝6克，陈皮10克，姜半夏8克，厚朴10克，炒枳壳10克，醋香附10克，荷叶25克，玉米须20克，甘草3克。共20剂。水煎服，每天1剂。
  二诊 2013年8月26日。上药服后，患者体重下降7千克，纳食尚可，二便正常，精神尚可，舌质稍淡红，舌体胖大较前有所好转，脉沉稍滑。
  处方 炒白术10克，茯苓15克，泽泻12克，桂枝4克，陈皮10克，姜半夏8克，厚朴10克，炒枳壳10克，醋香附10克，荷叶25克，玉米须20克，盐知母10克，甘草3克。
  患者因需要出国学习，带药80剂。水煎服，每天1剂。
  三诊 2013年12月16日。患者服药100剂后，体重由原来的90千克下降到65千克。患者精神佳，睡眠好，纳食尚可，血压、血糖、二便等均正常。
  随访3个月，患者体重无反弹，身体无不适感。
  按语 该患者属于脾虚性肥胖，在身体发育时期，由于大量使用激素，导致内分泌紊乱出现肥胖，而且肥胖一直在发展中，虽然应用各种减肥方法，但效果均不佳。李振华根据患者舌质淡，舌体胖大、苔薄白，脉沉滑，诊断为脾虚证，认为该病是由脾虚失其健运，导致体内脂肪、痰湿，以及水谷之精微物质输布排泄失常所致。方用李振华自拟的健脾消脂汤治疗，药用苦温的白术和辛温的苍术，健脾气而运化水湿。特别是桂枝温中通脾阳，助膀胱之气化；用茯苓、泽泻、荷叶、玉米须等淡渗利湿之品，增强利水蠲饮之功，促使水分直达膀胱，湿从小便而出；陈皮、姜半夏、厚朴、炒枳壳、醋香附，燥湿化痰、宽中理气，使中焦通畅，水谷之精微输布正常；气行则湿行，湿去则痰湿自消；甘草，调和诸药。二诊患者舌质转红，是脾虚得健、阳气渐复之象，故去辛温之炒苍术，减少大辛、大温的桂枝用量。
   李振华据本案脾虚证准确的辨证施治，不仅通过健脾祛湿、通阳利水，使脾运化功能恢复，痰湿以及水谷之精微物质输布得以正常的排泄使肥胖自减，而且患者体重减轻以后精神、食欲更佳，身体无不适感。李振华认为，治疗慢性病要有方有守。本案除辨证用药准确外，患者不间断服药100剂，才能收到如此好的效果。

案例二

刘某，男性，40岁。
  初诊 1970年6月10日。患者闷气、喘息、咳嗽、咯痰4年有余。
  病史 患者1966年不明原因咳嗽吐痰，经县医院检查被诊断为慢性支气管炎，服用麻黄碱、氨茶碱之类药物效果不佳；1968年10月底，患者症状突然加重，气喘、心悸不能行走，当时按支气管炎治疗，效果不佳且日趋严重，同年11月底住院治疗。同年12月，患者在许昌市某医院经过胸透、会诊，被确诊为肺结核合并自发性气胸，经过胸穿刺抽气及用药治疗1个月有余，基本痊愈出院。出院后几天，患者因受凉症状复发，出现咳嗽、咯黄痰、胸闷等，应用抗结核药物治疗无效。患者到当地人民医院进行胸透，被确诊为慢性支气管炎；又到平顶山某医院进行胸透，被确诊为慢性支气管炎及肺气肿合并感染。患者现咳嗽，咯黄痰，闷气，心悸，动辄更甚，出虚汗、受凉加重，舌苔黄腻，两脉弦数，两肺有湿啰音，桶状胸，肋间隙增宽。
  中医诊断 肺胀（气阴两虚、痰热壅阻）。
  西医诊断 慢性肺源性心脏病。
  治则 清肺平喘、止咳化痰。
  方药 麻杏石甘汤加味。北沙参12克，麻黄9克，炒杏仁9克，生石膏30克，炒紫苏子6克，桔梗9克，炙远志9克，炒酸枣仁15克，生百合15克，煅牡蛎15克，煅龙骨15克，生桑白皮9克，化橘红9克，甘草3克。共6剂。水煎服。
  医嘱 注意保暖，戒烟酒，忌辛辣、生冷、咸、甜之品。
  二诊 1970年6月16日。患者服药后基本不喘，唯晨起和中午起床喘20分钟，程度亦较轻。上方去掉煅龙骨、煅牡蛎，加姜半夏9克，赤茯苓12克，以加强降逆化痰之效。共4剂。水煎服。
  三诊 1970年6月21日。患者喘息基本康复，咯痰减少，现易出汗，偶有心慌，湿啰音已消失，舌苔薄白，脉沉细，表邪已祛，肺得肃降，故喘息平，去掉解表之麻黄、炒紫苏子，性寒之石膏、生桑白皮。但是，肺之气阴仍亏，气虚不摄则易汗出，汗出多则加重阴伤，导致气阴两虚、血行无力、心脉瘀滞，故出现心慌。表邪已祛，当固其本，上方重用北沙参等，以滋阴敛汗；炙桑白皮等，化痰止咳；山药、赤茯苓，健脾益肺。
  处方 北沙参21克，麦冬15克，醋五味子9克，枸杞子12克，山药15克，赤茯苓15克，炙远志9克，炒酸枣仁15克，炙桑白皮12克，炙款冬花9克，白果12克，生百合15克，炙甘草6克。共4剂。水煎服。
  诸证基本消失，患者要求停药观察。
  按语 该病为久咳伤肺，肺之气阴亏虚，肺虚则卫气不固，外邪反复侵袭，肺失肃降，咳喘气逆，时愈时发，反复咳嗽，咯黄痰，则肺脏由虚而损。肺主气，心主血脉，心脉上贯于肺，肺气贯于心脉，百脉又朝会于肺。肺脏虚损，气机不畅，久则必累及心，导致心的血脉不畅；且气为血之帅，气虚则血行无力而瘀滞而出现闷气、心悸，动辄更甚，出虚汗、受凉加重，演变为心肺气虚、气虚血瘀、卫外不固。肺主卫表，心主营气，营卫虚损，故咳喘反复，遇邪即发。病程中导致肺结核合并自发性气胸，慢性支气管炎及肺气肿合并感染等病变。
  首诊清肺平喘、益心敛汗防脱。药用北沙参、生桑白皮、生百合，清肺养阴；麻黄，宣肺平喘；生石膏，清泄肺热；炒杏仁、化橘红，助麻黄以宣肺、止嗽、平喘；炒紫苏子、桔梗，降逆消痰、宣肺利痰；煅牡蛎、煅龙骨，止嗽平喘、收敛止汗；炙远志、炒酸枣仁，养心安神；甘草调和诸药。     二诊时加姜半夏9克，赤茯苓12克，降逆化痰；表证解，咳喘平，即以复肺之气阴亏虚为要。因此，三诊时去掉解表之麻黄、炒紫苏子，性质寒凉之石膏、生桑白皮，改为炙桑白皮，加炙款冬花、白果，重在化痰止咳，山药、赤茯苓，健脾益肺。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）