□孙灵灵

   食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，其典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。男性患者多于女性患者，发病年龄多在40岁以上。治疗食管癌的首选方法是外科手术。
    术后吻合口瘘是食管癌主要的并发症之一，也是最严重的并发症，其致病因素复杂、多样，且具备病死率高、危害性大等特点，是影响食管癌手术治疗的关键性因素。糖尿病是外科手术的独立危险因素，血糖控制的好坏直接影响术后感染和并发症的发生。在这种情况下，对食管癌术后吻合口瘘合并糖尿病患者护理措施的研究至关重要，具有一定的现实意义。

   男性患者刘某，60岁，被诊断为食管鳞癌，术前已进行辅助放疗+化疗5次，发现糖尿病20年，血糖控制可。患者完善术前检查，无明显手术禁忌证，随后进行胸腹腔镜下食管胃部分切除、食管胃颈部吻合术。术后第10天，患者的体温为38.3摄氏度，白细胞11.14×109。查胸部CT（计算机层析成像）可见颈部切口造影剂溢出，考虑食管癌根治术后颈部吻合口瘘可能，叮嘱患者禁食禁水，并继续给予颈部切口处换药、抗生素抗感染治疗、补液治疗、营养支持治疗，同时与患者家属沟通病情，进行空肠营养管置入术，鼻饲流食。术后2个月，患者康复出院。

护理措施

   健康教育
    因为患者食管癌根治术后出现了吻合口瘘，所以除了常规留置纵隔引流管，还要留置鼻胃管和鼻肠管。在护理过程中，护理人员应向患者讲解各种管道的用途、重要性及注意事项，避免将管道拔出而影响疾病治疗和身体恢复。实施肠内营养支持时，护理人员应向患者介绍肠内营养支持的必要性和注意事项等，以取得患者的理解与配合。患者在使用胰岛素泵期间，容易出现低血糖反应，包括面色苍白、心悸、出冷汗、腿软、头昏、眼花等。此时，护理人员应向患者详细讲解如何应对低血糖反应。

   心理护理
    术后，患者出现吻合口瘘不仅要承受身体上的疼痛，还要承受心理上的打击，这容易导致患者产生负面情绪如心情低落、焦虑、恐惧，让患者丧失信心，影响治疗依从性，从而影响身体恢复。在护理过程中，护理人员应多与患者交流沟通，了解患者的心理状态，并及时给予心理疏导、支持及安慰等，缓解患者的焦虑、恐惧等情绪。与患者交流时，护理人员要注意语气亲切温和、态度热情诚恳，以取得患者的认可，同时鼓励患者家属多陪伴患者、鼓励患者，增加患者的安全感，从而缓解不良情绪，让患者感受到来自家庭的关爱，提高其治疗信心。

   管路护理
    保持各引流管通畅，用导管固定器妥善固定引流管，防止患者因翻身、下床、排便等导致引流管阻塞、扭曲、打折或者脱落，观察并记录引流液的颜色、性质、量，发现异常及时告诉医生。加强鼻肠管的日常维护，每次鼻饲前后，护理人员均要用20毫升的注射器抽吸温开水20毫升，进行脉冲式冲管，以保证鼻肠管通畅。遵医嘱经鼻肠管给患者应用药物时，护理人员要先将药物研碎，并充分溶解，以保证管道通畅。

   口腔与呼吸道护理
    护理人员应使用生理盐水棉球对患者进行口腔护理，预防感染发生，每日两次；指导患者使用西吡氯铵含漱液漱口，按照正确的刷牙方法刷牙；指导患者咳嗽前五指并拢按压颈部切口，避免咳嗽剧烈而撕裂吻合口，正确有效的咳嗽有利于患者排痰，避免发生呼吸道感染；给予机械吸痰和雾化吸入等支持治疗，定时给患者叩击背部，促进患者呼吸，有利于肺部扩张，让患者将呼吸道分泌物或肺部分泌物排出。
    导致吻合口瘘发生的原因众多，包括术前肠道准备不足、吻合口病变残留以及术后管理不当等。通过有效的呼吸道、肺部、口腔护理，及时清理口腔与呼吸道分泌物，保证呼吸道畅通，可避免呼吸道感染等并发症的发生。

   发热护理
    术后，护理人员应密切观察患者的体温变化，若发现患者体温升高，应立即告诉医生，可采用物理降温或药物降温法。使用温水擦浴，不仅可以快速散热，还可以促进患者机体皮肤血管扩张。在进行药物降温时，护理人员应根据患者的病情变化，控制药物剂量，避免剂量过多导致患者休克或虚脱，甚至危及生命。食管癌患者术后发热不利于机体恢复。随着患者体温的升高，机体能耗、氧耗明显加剧，糖、脂肪、蛋白质代谢增强，导致机体出现营养不良状况，不利于切口组织等快速修复，增加吻合口瘘发生风险。同时，体温升高还可增加各种并发症的发生风险，引起一系列反应，对术后恢复造成影响。

   营养支持
    对出现吻合口瘘的患者给予营养支持是至关重要的。大部分情况下，患者只能等待吻合口自愈。为了保持瘘口清洁无菌，需要长期禁食禁水，因此，患者常处于高消耗状态，长期营养不良、负氮平衡，从而导致全身状况恶化，更加不利于瘘口愈合，形成恶性循环。
    为保证患者机体的营养需求，护理人员在对患者进行肠内营养液输注的同时，也要给予静脉高营养液输注。

   血糖监测与控制
    在食管癌术后吻合口瘘禁食禁水期间，因对手术的应激性反应、静脉补充营养以及肠内营养支持疗法，患者血糖波动明显，护理人员应使用胰岛素微量泵调节血糖变化，以保持血糖平稳。每隔２小时监测１次血糖，动态观察血糖变化，并根据血糖监测结果，用胰岛素微量泵调节每小时的泵入量。随着患者的血糖逐渐稳定，护理人员可逐渐增加监测血糖的时间间隔，可每4小时~6小时监测1次，使患者的血糖控制在10毫摩尔/升以下。

护理体会

   在对食管癌术后吻合口瘘合并糖尿病的患者进行护理时，需要综合考虑患者的病情、心理、营养等多方面因素，细致地观察患者的病情，并进行伤口护理、营养支持、心理护理、发热护理、血糖监测与控制及出院指导等。这需要医生、营养师、康复师、护理人员等多方沟通协作，充分发挥各自的专业优势，确保患者得到全面、细致、专业的治疗和护理，促进患者早日康复。
     （作者供职于河南省肿瘤医院胸外一病区）