□高 青

案例一

   覃某，女性，37岁。2019年1月14日到国医大师张磊处就诊。
    主诉：夜间盗汗7年有余，加重2年。
    证见：近7年来，患者睡眠中感觉皮肤发烫伴汗出，手心、足心出汗明显，醒则汗止。2017年，患者因胚胎发育不良进行人工流产后，盗汗加重，自觉周身燥热。
    刻诊：夜间身体燥热，自觉皮肤发烫，盗汗，心热、手足心出汗明显，消瘦，纳眠尚可，大便每天1次（成形），小便黄，月经量少（有血块），经前2天腹胀、腹痛，舌尖红、苔薄黄腻，脉细弱。
    辨证：阴虚火旺、卫表不固。
    方药：当归六黄汤加味。熟地10克，生地10克，当归10克，黄芩10克，黄连6克，黄柏10克，黄芪30克，桑叶10克，浮小麦30克，煅牡蛎30克（先煎）。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    二诊：2019年1月25日。患者服上方9剂，余1剂，盗汗减轻。手心、足心出汗明显，情绪紧张时心慌，纳眠尚可，大便稍黏，小便色黄，偶有口干、口苦，舌质偏红、苔白稍腻，脉沉细。
    方药：守上方加山茱萸10克，制附子10克（先煎）。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    三诊：2019年2月25日。服上方3剂后，患者自觉全身发热，将制附子去掉；服药7剂后，燥热减轻，手心、足心出汗，时有燥热，饮凉茶感觉舒服，紧张时易胸闷、气短，口干，唇部脱皮，纳眠尚可，大便稍黏（每天1次），小便尚可，舌质红、苔微黄腻，脉细。
    方药：导赤散合生脉散加味。生地10克，川木通3克，淡竹叶10克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，桑叶10克，地骨皮10克，牡丹皮10克，生甘草3克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    四诊：2019年4月19日。患者服上方10剂后，效果尚好，燥热明显减轻，胸闷、气短20天。20天前，患者无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，生气时加重，休息后可缓解，无咳嗽、胸痛，肺功能检查未见异常，心脏彩超检查未见异常，饮食尚可，睡眠尚可，食油腻食物容易腹泻，平素大便黏（每天1次），小便黄，舌质红、苔黄，脉涩。
    方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10克，生白芍10克，炒枳实10克，山楂炭15克，生甘草6克，陈皮10克，川芎6克，制香附10克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    按语：张磊认为，汗证病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。
    综合脉证，四诊合参，该患者证属阴虚火旺。初诊予以当归六黄汤加味，方中当归、生地、熟地，滋阴养血，壮水之主以制阳光；黄芩、黄连、黄柏，苦寒清热、泻火坚阴；黄芪，益气实卫，坚未固之阴；又合当归、熟地，益气养血；加桑叶，以清热止汗；加浮小麦，以益气固表；煅牡蛎，重镇安神、收敛固涩。全方养血滋阴、益气固表，同时泻火清热、安神止汗，标本兼治。患者二诊盗汗症状未见明显减轻，自觉燥热，《景岳全书》中记载：“肝肾虚则真阴不足而为燥。”故守方加山茱萸，以补肝肾之阴；加制附子，以补阳固阴。三诊时患者手心、足心出汗，时有燥热。心在汗为液，自汗日久，损耗心之营阴，且见胸闷、气短。因此，张磊改换思路，以清心热、养心阴为治法，方以导赤散合生脉散加味治之。四诊患者证型已经改变，张磊根据当前症状，从疏肝解瘀、调理气机的思路出发，予以柴胡疏肝散加减，收效良好。

案例二

   杨某，女性，51岁。2017年2月6日初诊。
    主诉：烘热汗出3个月。
    证见：患者3个月前无明显诱因出现烘热出汗，多于紧张、着急、夜晚睡醒时出汗，每天能出现10多次，出汗后身冷，眼痒，视物模糊，双手关节疼痛（与天气变化无关），口苦，耳鸣，纳眠尚可，二便调，舌质红、苔黄略厚，脉细。2015年8月，患者曾因子宫肌瘤进行过子宫切除手术。
    辨证：阴虚内热、卫表不固。
    方药：当归六黄汤加味。熟地10克，生地10克，当归10克，黄芩10克，黄连6克，黄柏10克，生黄芪30克，浮小麦30克，煅牡蛎30克，桑叶20克。共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    二诊：2017年2月13日。患者服药后出汗量减少，每天10多次，仍于紧张、夜晚睡醒后出汗，出汗后身冷，耳鸣，双手关节疼痛减轻，纳眠尚可，二便调，舌质红、舌苔薄，脉细。
    辨证：里和表未解、营卫失调、郁热不净。
    治宜：调和营卫、清热止汗。
    方药：桂枝加龙骨牡蛎汤加减。桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生龙骨30克（先煎），淡竹叶10克，麦冬15克，浮小麦30克，生牡蛎30克（先煎），黄芩10克，桑叶10克。共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    按语：张磊认为，患者肾阴不足，不能上济于心，则心火偏亢而急躁，阴虚则火旺，蒸迫津液外出则自汗、盗汗，故以当归六黄汤加味治之。当归、生地、熟地，滋阴养血；以“三黄”（黄芩、黄连、黄柏），泻心火除烦；汗出则气泻，表气不固，以黄芪、浮小麦、煅牡蛎，益气固表止汗。阴虚渐复，里热渐消，汗出亦少，尚有汗出身冷、口苦心烦，乃营卫不和、郁热不净之象，以桂枝加龙骨牡蛎汤加减治之。

案例三   买某，女性，41岁。2013年2月27日初诊。
    主诉：易感冒30多年。
    证见：患者自幼易感冒，平时易上火，一年四季基本未断过感冒药，易被传染。2012年10月体检时，患者双侧乳房发现实性结节，左侧1毫米×4毫米，右侧5毫米×4毫米，经前乳房胀痛，月经提前3天~5天，经色红，前3天经量多、少量血块，第5天月经干净，白带淡黄、量多，无异味。患者曾两次怀孕皆未果。
    证见：发热，体温38.5摄氏度~39摄氏度，咽痛较甚，咳嗽，咯黄痰，流清涕，饮食一般，睡眠尚可，二便调，舌质红、边有齿痕，苔厚偏黄，脉细。
    辨证：风热袭表、内有蕴热。
    方药：金银花10克，连翘10克，淡竹叶10克，薄荷6克（后下），桔梗10克，桑叶10克，玄参15克，知母10克，黄柏6克，生甘草6克。共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    按语：张磊认为，感冒的治疗必须根据病邪性质，区分风寒、风热、暑湿兼夹之证，治疗以解表发汗为主，风寒证宜辛温解表，风热证当用辛凉解表，暑湿证当清暑祛湿解表。长期反复外感，临床治疗以扶正解表立法，结合具体情况有益气解表、滋阴解表等治疗方法，然而该患者易感冒30多年，缘何不以扶正为法，反用辛凉解表降火之法，以银翘散加味治之？细审患者，平素易上火，且易反复外感，此为金元时期著名医学家李东垣所说：“火与元气不两立，一胜则一负”之理论，且患者每次感冒都有咽痛、咳嗽、流涕的症状，由此可知是火瘀上焦之证，故选辛凉平剂银翘散治之，用轻清上浮而又凉散之药，以清肃上焦。方中加知母、黄柏，以“人年四十，阴气自半”，而伐其相火；热淫于内，而减去辛温之属，加辛凉之桑叶，以增凉散之功效。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）