□黄新生

 

   尤怡，字在泾，号拙吾，晚年自号饲鹤山人，长洲（今苏州）人，清代著名医学家。他少时家贫好学，能诗善文，性格沉稳，淡泊名利，后拜苏州名医马俶为师，深得师传，悬壶济世，名噪一时。尤怡认为，《伤寒杂病论》被晋代医学家王叔和分为两书，割裂颠倒，冠以序列，后贤有窥其谬妄者，率意改编，使其医理越发晦涩难懂。因此，尤怡汇聚诸家之学，重申张仲景之要旨，著《伤寒贯珠集》。
    《伤寒贯珠集》卷1、卷2为太阳篇，卷3、卷4为阳明篇，卷5为少阳篇，卷6为太阴篇，卷7为少阴篇，卷8为厥阴篇，每篇先辨条例大意，后列治法。该书以伤寒治则为纲，按类分列六经原文，叙法诠证，解方述药，论药合证，提纲挈领，使人一目了然。该书不仅对《伤寒论》原文进行了逐条注解，还采用以六经为纲、治法为目、以方类证的方法，对《伤寒论》重新进行编排和归类，突出了伤寒治法特色，具有以下特点。

六经为纲明治法
    太阳病一般从外而入，经病多于腑病，治疗方法杂乱，尤怡将其一一梳理，总结为正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法。
    正治法 太阳为六经之藩篱，主一身之表，统摄营卫，基本病机为受风寒邪气所伤，卫外失职，营卫失和，正邪相争于表，经气不利。治疗以桂枝、麻黄等发汗而解之。对于太阳合并阳明、少阳，或兼三阳者，用葛根、黄芩、白虎等法。
    权变法 由于年龄、性别、体质等原因，虽然同是寒邪致病，有可汗之证，但是因患者个体原因不能单独以麻黄、桂枝发汗治疗。治疗时，医生应根据患者的实际情况，或取小汗，或待其自解，或兼清热，或兼消饮，或先救里，或建中气，或养营卫，用小建中汤、炙甘草汤、大青龙汤、小青龙汤及桂枝加芍药、生姜、人参等法。
    斡旋法 是针对用太阳正治法后未痊愈，反生其他疾病而发明的治法。如果汗出不彻、邪不外散，就会使病邪传于他经，如太阳蓄水证、蓄血发黄证等，用五苓散、桃核等法；如果因发汗太过，阳气随汗液外泄，或伤卫阳，或亡心阳，或动肾水者，用桂枝加附子、桂枝加甘草等法。
    救逆法 是针对失治、误治而提出的补救之法，如当汗而反下，或既下而复汗等原因所致的结胸痞满、烦躁不得眠、内烦饥不欲食、惊狂不安、肉上粟起等证，用大陷胸汤、小陷胸汤、附子泻心汤、文蛤散等法。
    类病法 太阳受病，并非伤寒一种，还有风温、温病、风湿、中湿、温湿、霍乱等证，其病形虽然与太阳伤寒类似，但是治法有别于太阳伤寒，分别用桂枝加附子、甘草加附子、桂枝加葛根，以及四逆汤加人参等法。此类治法统归于太阳病篇，名为太阳类病法。
    阳明病则腑病多于经病，腑邪常聚而不行，故以胃家实为阳明正病，阳明正治法为宜下、宜清、宜温，有白虎汤、承气汤等。因经腑相连、虚实交错，需要明辨斟酌，为阳明明辨法，用猪苓汤方、蜜煎导方、猪胆汁方等。发黄证、蓄血证，用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等。
    少阳主半里半表，汗不从表解，下不从里出，故和解表里为少阳正治法，如小柴胡汤。和解兼汗、下等法为少阳权变法，如柴胡桂枝汤等。刺法四条（刺期门穴、大椎穴、肺俞穴、肝俞穴）列为少阳刺法。
    太阴属土，在脏为脾，腹满实痛之桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等列为脏病，身体疼痛之桂枝汤发汗等为经病。少阴为太阳之里，寒者温之，麻黄附子细辛汤等为温法；热者清之，黄连阿胶汤等为清法。厥阴为阴之尽，厥阴有热，虑其伤阴，必用清法，如白头翁汤等。厥阴有寒，虑其伤阳，必用温法，如乌梅丸等。竹叶石膏汤、枳实栀豉汤、牡蛎泽泻散、烧裈散等为瘥后劳复法。
发展伤寒学说
    一是发展了三纲鼎力学说。三纲鼎力学说是错简重订派的重要观点，认为寒伤营用麻黄汤，风伤卫用桂枝汤，风寒两伤营卫用大青龙汤，麻黄、桂枝、青龙三足鼎立应一切外感。尤怡认为，风寒袭人，风邪不可能只侵袭卫阳，不侵袭营阴；寒邪也不可能只侵袭营阴，不侵袭卫阳，卫为营外，部位较营浅，风邪袭人，感邪较轻者可能只侵袭卫阳而未波及营阴，但寒邪不可能直接侵袭营阴而不损伤卫阳。尤怡说：“桂枝主风伤卫则是，麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者，未有营病而卫不病者。”对于如何鉴别使用麻黄汤或桂枝汤，尤怡认为：“但当分病证之有汗无汗，以严麻黄、桂枝之辨；不必执营卫之孰虚孰实，以证伤寒中风之殊。”
    尤怡认为，大青龙证，辨证不在营卫而在烦躁一证，立法之旨也不在并用麻黄、桂枝，而在独用石膏，风寒并重，闭热于经，用石膏辛散兼清郁闭之热。如果仅是风寒并发，则用麻黄、桂枝足以胜任，不必加石膏，所以中风表实用麻黄，伤寒表虚用桂枝，闭热于中表不得泄则用石膏。
    二是对阴阳的认识进一步加深。《伤寒论》曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”历代医家对文中阴阳有不同见解。尤怡认为，此阳属阳经，发于阳，表示病在阳经，以寒加阳，阳气被郁，故发热恶寒；此阴属阴经，发于阴，表示病在阴经，以阴加阴，无阳可郁，故无热恶寒。
    三是对六经实质认识进一步加深。历代医家对六经的实质看法不一，并形成众多学说，如经络学说、脏腑学说、气化学说、部位学说、疆界学说等。清代医学家柯琴用六经地面学说解释六经、高学山用脏腑学说解释六经、张志聪用气化学说解释六经。尤怡认为，他们各有所长，也各有不足，应取众家之长，倡导经络、脏腑、气化三说一体诠释六经实质，并将三阳经病分为经病、腑病，三阴经病分为经病、脏病。
解释前人之疑
    一是心下、胃中释疑。尤怡认为，结胸证是由于太阳病阶段，医生没有用汗法祛除外邪而反用泻下的方法使邪气内陷结于心下致结胸，当用大陷胸汤泻热逐水。大承气汤与大陷胸汤的使用区别在于胃中和心下，心下即是正胃，胃中即是大肠、小肠。大承气汤主治肠中燥屎，应先煮枳实、厚朴，后放大黄；大陷胸汤主治心下水热互结，用甘遂攻逐水饮，应先煮大黄，后纳诸药。
    二是厥阴释疑。尤怡认为，厥阴属脏阴极尽，秉风木之气，生阳火而铄阴津。传经的厥热，可看作是邪气的出入；直中的厥热，可看作是阴阳的胜复。
    《伤寒贯珠集》以法类证，以证论治，充分提示了伤寒治法规律，发挥了张仲景辨证施治的精髓，条理通达、分析详明，便于读者进一步理解和运用。清代名医唐笠山《吴医汇讲》评价该书说：“仲景著书之旨，如雪亮月明，令人一目了然，古来未有。”
    （作者供职于河南省武陟县卫生健康委）