□李亚彭

   服用胺碘酮为什么会引起甲状腺功能异常？
    胺碘酮可用于治疗心律失常，是一种富含碘的药物，而甲状腺是人体代谢碘离子的主要器官，大量的碘负荷可干扰甲状腺激素的代谢，而且胺碘酮可直接破坏甲状腺滤泡上皮细胞，抑制甲状腺素（T4）转化为三碘甲状腺原氨酸（T3），因此15%~20%使用胺碘酮治疗的患者会出现甲状腺功能亢进症（甲亢，AIT）或甲状腺功能减退症（甲减，AIH）。T4包括TT4（总甲状腺素）和FT4（游离甲状腺素）。T3包括TT3（总三碘甲状腺原氨酸）和FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）。
    服用胺碘酮后，究竟出现AIT还是AIH，因人而异，不过具有一定的规律：在碘充足的地区，胺碘酮引起的AIH多于AIT；在缺碘地区，胺碘酮引起的AIT多于AIH。有自身免疫性甲状腺疾病的患者，发生AIH的风险更高。

   服用胺碘酮后，甲状腺功能会发生哪些变化？
    临床上常用的甲状腺功能检测指标包括促甲状腺激素（TSH）、T4、T3。这些指标在患者服用胺碘酮后可呈现不同的变化特点。
    服用胺碘酮后，如何监测甲状腺功能？
    服用胺碘酮早期（最早24小时），就可使原来正常的甲状腺功能检测指标发生改变，3个月后各项指标会达到新的平衡。因此，如果服药前甲状腺功能正常，一般不推荐在3个月之内常规进行甲状腺功能复查，建议把第一次甲状腺功能复查安排在用药后3个月，此后每3个月~6个月进行1次甲状腺功能复查。由于胺碘酮的作用持续时间长，停药6个月~12个月内仍应定期检测甲状腺功能。
    出现甲状腺功能异常，必须停药吗？如何治疗？
    出现甲状腺功能异常，必须停药吗？对于这个问题，需要具体情况具体分析。如果患者出现甲状腺功能异常，需要心内科医生与内分泌科医生共同商议，权衡停用胺碘酮的利弊，谨慎作出选择。出现AIH的患者通常不需要停用胺碘酮，治疗起来相对简单；而出现AIT的患者死亡率增加，治疗起来比较复杂。
    AIH的治疗
    首先，应评估胺碘酮对潜在的心脏病的重要性，再决定是否停药。若患者停用胺碘酮，约50%的AIH会在2个月~3个月内自行消退。其次，对于不能停药的临床AIH患者，建议使用左甲状腺素治疗；而对于亚临床AIH患者，尤其是老年患者，应避免使用左甲状腺素。
    具体的AIH诊治流程见表1。
    AIT的治疗
    在治疗前，要先对AIT进行分型。AIT可分为1型AIT（AIT1）、2型AIT（AIT2）以及混合型/不确定分型AIT。AIT1是由于碘过多导致甲状腺激素合成增加引起的，通常发生于潜在的甲状腺疾病如结节性甲状腺肿或毒性弥漫性甲状腺肿的基础上。AIT2是一种破坏性甲状腺炎，通常发生在原本正常的甲状腺中，主要是由于胺碘酮对甲状腺的直接毒性作用，使甲状腺激素释放入血引起的。若两种类型同时存在，则称为混合型/不确定分型AIT。AIT的分型和区别见表2。
    不同类型的AIT，治疗方法不同。
    总的治疗原则是：
    1.AIT可导致患者死亡率增加，应视为危急状态并立即干预，特别是对于老年人和/或左心室功能不全者。对于心脏功能恶化、合并严重心脏病、对药物治疗无反应者，建议紧急进行甲状腺全切术。
    2.患者是否继续服用胺碘酮，需要根据患者的心血管危险分层及AIT的类型进行个体化决策。对于危及生命的心律失常、预后差的危重症患者，建议继续使用胺碘酮。对于心脏功能稳定、病情不严重的患者，尤其是AIT1或混合型/不确定分型AIT的患者，更倾向于停药。由于AIT2具有一定的自限性，必要时可以继续使用胺碘酮。
    3.对于AIT1患者，首选抗甲状腺药物；对于伴中度至重度甲状腺毒症的AIT2患者，一线治疗方式为口服糖皮质激素；对于轻度或亚临床AIT2患者，应根据其潜在心脏情况决定是否治疗；对于混合型/不确定分型的AIT患者，应先选用抗甲状腺药物治疗，若4周～6周后治疗效果不明显，应加用糖皮质激素进行治疗。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）