□赵玉洲  文/图

   在我国，胃癌是常见的恶性肿瘤之一，治疗方法有手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等。手术治疗是胃癌获得根治机会的基础，但是会有并发症。食管空肠吻合口瘘是胃癌术后常见的并发症之一。食管空肠吻合口瘘会增加术后死亡的发生风险，同时是预后不良的危险因素。相关文献报道，食管空肠吻合口瘘的发生率高达16.5%，且一旦出现，26.7%为致死性的，其中需要再次手术的患者的死亡率高达50%。
    食管空肠吻合口瘘的原因
    食管空肠吻合口瘘是指由于吻合口处组织壁缺损，使消化道里的内容物漏出腔外。食管空肠吻合口瘘的高危因素包括：1.患者全身因素，如心血管疾病、糖尿病、年龄、贫血、营养不良，或因其他疾病长期口服糖皮质激素或免疫抑制剂等。2.局部组织条件，如肿瘤侵犯食管下段，术前放疗、化疗后组织水肿，纵隔狭小而暴露困难等。3.医源性因素，如施术者手术经验不足（食管裸化过长致残端缺血、吻合口张力高等）、吻合器械选择不当、吻合操作不当等。
    食管空肠吻合口瘘的判断及分型
    食管空肠吻合口瘘的判断：术后引流液性状改变、生命体征和生化指标的变化和影像学检查结果均为判断指标，而影像学检查结果为主要依据。1.引流液性状改变主要是指引流液出现浑浊、异味及消化液成分等，口服亚甲蓝后可见蓝色液体自引流管流出。2.患者出现高热、腹痛或腹膜刺激症状，严重时出现休克表现。生化检查会出现白细胞、CRP（C反应蛋白）等感染指标升高情况。3.CT（计算机层析成像）图像中可见吻合口周围积液、积气，吻合口连续性缺失等；消化道造影检查可见造影剂从吻合口外溢。
    患者的临床表现：可以从完全无症状到出现感染性休克，主要取决于引流是否通畅。及早诊断和恰当处理，是缩短食管空肠吻合口瘘治疗周期﹑降低病死率的关键。
    我们团队根据临床表现及影像学表现对食管空肠吻合口瘘进行分类：1.亚临床瘘；2.不需要手术干预的临床瘘；3.需要手术干预的临床瘘；4.需要手术及ICU（重症监护室）干预的临床瘘。
    亚临床瘘 没有明显临床表现的食管空肠吻合口瘘，主要依靠消化道造影证实。影像学表现：上消化道造影证实存在食管空肠吻合口瘘（图1）。外溢的造影剂无论是否经腹腔引流管引流，只要患者的腹腔无明显积液，患者无体温和血象等指标异常，就被归于亚临床瘘。
    不需要手术干预的临床瘘 存在食管空肠吻合口瘘的临床表现及影像学表现。临床表现：引流液正常或异常，患者体温正常或异常，血象正常或异常，其他炎性指标（降钙素原、C反应蛋白等）正常或异常。影像学检查表现：上消化道造影证实存在食管空肠吻合口瘘，引流通畅；CT检查可见腹腔没有明显积液，引流管位于瘘口附近，可以通畅引流（图2）。
    需要手术干预的临床瘘 存在食管空肠吻合口瘘的临床表现及影像学表现，同时存在消化液引流不通畅。影像学表现：上消化道造影证实存在食管空肠吻合口瘘，CT检查可见引流管引流不通畅，瘘口旁存在腹腔积液（图3）。这种瘘需要手术干预，主要目的是清除积液和放置引流管，通畅引流。部分病人的瘘口过大，难以通过单纯的通畅引流治愈，需要二次手术。遇到这种情况，要考虑局部炎症和操作的可能性。对于局部炎症明显、术后粘连严重的患者要慎用。
    需要手术及ICU干预的临床瘘 食管空肠吻合口瘘患者不仅存在需要外科干预的因素，还合并呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统、泌尿系统功能障碍（图4）。对于这类患者，除手术外，需要进行ICU干预。遇到这种情况，要对患者进行手术及ICU干预综合治疗，否则患者很难被成功救治。
    食管空肠吻合口瘘的治疗原则为充分引流、抗感染、营养支持，以控制感染、促进瘘口愈合。目前，在临床上，许多临床中心对于食管空肠吻合口瘘的治疗均有相对成熟的方案，然而治疗效果并不尽如人意。全胃切除术后吻合口往往回缩于膈上，会进入纵隔腔内。食管空肠吻合口瘘合并纵隔感染、胸腔感染、腹腔感染，会直接影响患者的心肺功能。患者会迅速出现呼吸和血液循环问题，危及生命。对于这类患者，临床医生处理起来难度较大。食管空肠吻合口瘘合并纵隔感染、胸腔感染、腹腔感染，是患者围手术期死亡的首要因素。被治愈的患者往往住院时间长，住院费用多，生活质量下降，延迟术后辅助治疗的时间，进而影响其远期生存质量。
    杜绝食管空肠吻合口瘘的发生是临床医生追求的目标。术前肿瘤评估及综合治疗、患者全身状况评估、治疗技术是否成熟，均关乎手术效果和患者的生活质量。改进吻合技术，提高治疗成功率，是临床医生考虑的重点。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）