□郑建民

案例一：肾病综合征

　　程某，男性，5岁，反复出现浮肿、蛋白尿两年有余。
　　病史 近两年，患儿反复出现颜面、下肢指凹性浮肿，尿蛋白波动在（+）~（+++）之间，在当地医院儿科被诊断为肾病综合征。因严重浮肿，患儿先后3次住院治疗。患儿长期服用泼尼松等药品治疗，病情时轻时重，反复发作，尤其是在激素减量后易复发，反复出现呼吸道感染。患儿每天早晨口服泼尼松（15毫克）、钙剂等，面色发白，眼睑浮肿，下肢皮肤指凹性水肿，神怯言微，四肢不温，形体略胖，小便短少，大便不实，舌质淡，舌苔白厚腻，脉微细。血压：78/54毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。实验室检查阳性结果：尿蛋白（PRO）（+++），隐血（BLD）（+）。镜下检查：红细胞8个~10个/HP（高倍镜视野），颗粒管型2个/HP，24小时尿蛋白3.2克。血常规：白细胞计数（WBC）6.3×109/升，中性粒细胞比例（GR）46%，淋巴细胞百分比（LY）52%，血小板计数（PLT）348×109/升。血浆蛋白：血浆总蛋白54克/升，白蛋白28克/升。血脂：总胆固醇6.0毫摩尔/升，甘油三酯2.1毫摩尔/升，高密度脂蛋白1.9毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.63毫摩尔/升。血沉：25毫米/小时。
　　中医诊断 风水（脾肾阳虚、水湿阻络）。
　　西医诊断 难治型肾病综合征。
　　治则 益气健脾、活血化瘀、通络利水。
　　处方 黄芪15克，党参10克，当归10克，白术10克，茯苓10克，丹参10克，莪术6克，蝉蜕10克，徐长卿6克，猪苓8克，泽泻8克，枳壳6克，山楂10克，白豆蔻5克，藿香8克。共12剂。水煎2次，将药液合并，分早、中、晚3次服用。泼尼松维持原治疗量。雷公藤多甙片5毫克，早、晚各1次，口服。
　　二诊 患儿眼睑浮肿消失，下肢浮肿明显减轻，仅足背及踝关节肿，食量增加。舌质淡暗，舌苔白，脉细。尿常规：PRO（++），BLD（+）。镜检：红细胞46个/HP~6个/HP。治则同上。
　　处方 上方减猪苓、泽泻、白豆蔻。共8剂。每天1剂。水煎，分早、晚两次温服。
　　三诊 患儿眼睑及下肢水肿消失，体力增加，精神好转。尿常规：PRO（+），BLD（-），镜检（-）。血浆蛋白：总蛋白58克/升，球蛋白32克/升。
　　治则 益气健脾、化瘀通络。
　　处方 黄芪15克，党参10克，当归10克，白术10克，丹参10克，莪术6克，蝉蜕10克，徐长卿6克，地龙10克，水蛭3克，山楂10克，桑寄生10克。共12剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
　　以后患儿数次复诊，尿常规、血脂及血浆蛋白均逐渐恢复正常。中药随症加减，总守益气养血、化瘀通络之法巩固疗效。此后，泼尼松、雷公藤多甙片逐渐减量至停用。患儿前后治疗一年有余，随访2年无复发。
　　按语 难治型肾病综合征以病情反复发作、激素依赖撤退困难，以及蛋白尿、血尿难以控制等为特点，患者需要长期大量使用糖皮质激素，副作用显现，治疗极其棘手。传统中医治疗该病，皆以发汗、利水、利小便为宗旨；但是，对于低蛋白血症引起的浮肿，单纯利小便是不能奏效的。笔者认为该病水肿是标，证之本是肺、脾、肾三脏主水功能失常，水液代谢障碍，水湿内停，阻滞脉络，气血不畅，进而形成湿瘀互阻之证。治疗重在益气养血、活血通络；化气则湿除，祛瘀则络通。方中黄芪、党参、白术、云苓、桑寄生，益气、健脾、补肾；当归、川芎、丹参、地龙、水蛭、莪术，活血、化瘀、通络。初诊时，患儿水湿之邪弥漫三焦，泛溢肌肤，中气不畅，故以藿香、枳壳、白豆蔻醒脾化湿，猪苓、泽泻利水通小便，使湿邪速解；蝉蜕、徐长卿本为除风之药，用在此处属于经验用药。笔者认为，难治性肾病综合征因患儿体质因素，免疫功能低下，正气不足，易为外邪所感，引动病情发作，迁延难愈，益气、健脾、养血可以有效扶助正气，改善免疫功能，提高机体自我恢复能力，且可以减轻激素的副作用。

案例二：慢性肾炎合并肾功能衰竭

　　李某，女性，63岁，患慢性肾小球肾炎10多年，长期蛋白尿、血尿。患者近期因过度劳累出现恶心、呕吐，在当地医院检查发现血肌酐、尿素氮异常升高，被诊断为慢性肾小球肾炎合并肾功能衰竭。
　　刻诊 患者面色萎黄，乏力懒言，脘腹胀满，呕恶，纳呆，大便黏腻不爽，舌质暗红、舌苔黄厚腻，脉细。实验室检查阳性结果：血肌酐332微摩尔/升，尿素氮18毫摩尔/升，尿酸256毫摩尔/升，PRO（++）。镜下检查红细胞3个~6个/HP。血常规：WBC6.3×109/升，GR66%，LY32%，红细胞计数（RBC）3.6×109/升，血红蛋白（Hb）95克/升。肾脏彩超检查结果显示：左肾102毫米×50毫米×48毫米，右肾98毫米×52毫米×49毫米，双肾弥漫性损伤。
　　中医诊断 溺毒（毒瘀阻络）。
　　西医诊断 慢性肾小球肾炎合并肾功能衰竭。
　　治则 益气通络、祛瘀解毒、通腑降浊。
　　处方 黄芪20克，党参20克，白术10克，当归20克，丹参20克，莪术15克，葛根20克，地龙20克，水蛭5克，积雪草30克，六月雪30克，漏芦20克，凤尾草20克，黄芩20克，黄连10克，大黄10克，三七粉3克（冲服），枳壳10克，藿香10克。共12剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
　　二诊 患者精神好转，乏力减轻，大便每天2次~3次，舌质暗红、舌苔黄腻，脉细。检查肾功能：尿素氮13毫摩尔/升，血肌酐296微摩尔/升。
　　处方 上方减藿香、枳壳，加白花蛇舌草20克。共12剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
　　三诊 患者精神好转，体力增加，纳食尚可，大便每天两次。肾功能检查：尿素氮8.9毫摩尔/升，血肌酐257微摩尔/升。血常规检查：WBC4.3×109/升，GR56%，LY42%，RBC3.6×109/升。Hb105克/升，舌质暗红、苔白厚，脉沉细。
　　治则 益气养血、活血化瘀、解毒降浊。
　　处方 黄芪20克，党参120克，当归20克，丹参20克，红景天20克，莪术15克，葛根20，地龙20克，水蛭5克，积雪草30克，六月雪30克，漏芦20克，凤尾草20克，黄芩20克，黄连10克，大黄10克，半枝莲20克，三七粉3克（冲服）。共12剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
  此后患者多次复诊，坚持治疗半年有余，血肌酐、尿素氮逐次下降，接近正常值。
　　按语 患者慢性肾炎不能及时治疗，迁延不愈，逐渐加重，久则肾功能损伤，血肌酐、尿素氮逐渐升高。病久，正气损耗，肾司开阔功能失常，邪毒内蕴，弥漫三焦，气机运行失常，胃肠为之堕滞，出现呕呃症状。治疗之首当益气扶正，调畅三焦气机乃至周身脏腑之气机，通腑降浊，使邪毒从肠道排出。方中黄芪、党参、白术益气扶正，蕴香、枳壳芳香醒脾化湿，和大黄通腑降浊。邪毒阻滞气血运行，瘀毒互结更损肾络，肾失泌别清浊之功，血肌酐、尿素氮逐渐升高。以当归、丹参、葛根、水蛭、莪术、三七，活血祛瘀；地龙通络活血，使气血流通，毒邪渐解；积雪草、六月雪、凤尾草、黄芩、黄连、半枝莲、漏芦，解毒降浊；大黄，通腑祛瘀解毒。笔者认为，该病的治疗要围绕正虚、邪毒、瘀血阻络论治，补虚泻实，坚持治疗，渐收疗效。尤其是在病之早期，患者要及时有效治疗，方可截断病情发展，扭转固有的恶性病程，赢得生机。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）