治疗胃癌的手术方式
□杨焘

胃癌属于较常见的恶性肿瘤，在我国多种类型肿瘤中发病率较高。每年因为胃癌导致死亡的人数占比为全部恶性肿瘤死亡人数的25%~30%，对人体健康产生较大的威胁。早期胃癌疾病没有明显的症状，或者存在轻微的症状。在患者临床病症明显的时候，基本已经发展到了中晚期。因此，人们要警惕胃癌的早期症状，尽早接受检查，避免延误诊治。
早期胃癌
对于早期胃癌患者来说，治疗的效果好，患者生存率相对较高，一般可以治愈。大约5%的胃黏膜内下胃癌患者出现胃周围淋巴结转移的情况，因此早期胃癌治疗预后效果更好。
内镜黏膜切除术 内镜黏膜切除术是否能完全切除肿瘤，与患者是否存在的淋巴转移、病变早期有关。当前，临床还缺乏对淋巴结是否转移的判断方式，仅仅能从早期胃癌淋巴转移规律进行判断，根据内镜下的病变情况做出准确的判断。对于如下情况的早期胃癌来说，一般都不会出现淋巴转移的情况：早期胃癌直径小于5毫米；隆起型早期胃癌直径小于2.5厘米；无溃疡凹陷型早期胃癌直径小于2厘米；混合型早期胃癌直径小于1.5厘米；部分存在手术禁忌证的胃癌患者；坚决不接受胃癌手术的患者。
早期胃癌的内镜治疗方式，主要包括切除法、非切除法，非切除法则是进行激光治疗、光敏治疗、组织凝固法治疗、局部注射法。切除法可以获得患者的黏膜标本，进行病理检验。将内镜注射针从胃镜活检孔插入胃部，到达病变边缘，向黏膜下注射含有肾上腺素的生理盐水，使得局部病变隆起，隔离病变与肌层，保护肌层不受到电凝损伤，避免出血情况。切下的标本需要接受病理检查，切端无癌细胞为完全切除。术后需要对患者进行为期两年的随访，没有复发情况则表示为治愈。通常来说，内镜下黏膜病变切除率大约为70%。若切下标本发现切除不完全，就要进行内镜下激光治疗，消除残余的癌灶，考虑进行手术，许多病例都是在转变为激光治疗以后，疾病消失后病情痊愈。
腹腔镜下局部切除 随着腔内外科、微创手术的持续发展，早期胃癌经腹腔镜下的全层切除方式效果良好。这一手术仅能将胃壁病变进行全层切除，切除的范围也比内镜下黏膜切除范围广，可以将临近的胃癌病灶周围淋巴结切除。如果活检发现癌转移，可以进行中转剖腹根治手术。术后早期，患者就可以进食，住院时间比较短，切除的可操作范围也比内镜更灵活。这一手术方式适用于胃前壁病变，如病变位于近侧、后壁，要经过胃腔内将病变部位黏膜切除、手术切除。
D1根治术 手术范围属于切除原发性病灶、周围足够正常的胃壁，对第一站淋巴结进行清扫。若无法切除小弯侧，手术就要尽可能保留迷走神经分支。胃底贲门癌、胃体癌患者，尤其是近大弯侧，只允许保留幽门的功能。
进展期胃癌
随着人们对进展期胃癌特点、生物学行为的认知，外科手术逐步完善，对原发性病灶、手术的方式、淋巴结清扫的程度、切除的范围进行研究，5年以内患者的生存率显著提升。
根治性切除手术 对于胃癌根治手术，彻底切除转移淋巴结、原发病灶、浸润的临近脏器属于基本操作要求，也是能满足治愈患者的基本治疗手段。对于胃切除指标满足，胃切断线要求距离肿瘤肉眼边缘不少于5厘米，远侧部癌要切除十二指肠第一部3厘米~4厘米，近侧部癌要切除食管下端3厘米~4厘米。在清除区域淋巴结的时候，要在根部切断胃部供应动脉，全部的动脉切断之后，要进行全胃部切除。
淋巴结清除根治术 淋巴结清除根治术属于进展性的胃癌手术方式，我国近几年推广D2手术方式，切实提升了胃癌的治疗疗效。对于这一手术的要点来说，就是需要在根部结扎并且切断血管，异常有效的清除相应区域的淋巴结。手术的时候，对患者实行网膜囊外剥离技术。对于胃远侧部癌患者来说，要将大网膜与结肠系膜前叶、胰腺被膜从脏器整块剥离，以此在根部结扎胃左及胃网膜右血管。
淋巴结扩大清除术 为了达到良好的胃癌治疗效果，一般对Ⅲb、Ⅳ期胃癌施行淋巴结扩大清除术，有效将肠系膜上动脉、十二指肠韧带、膈肌、纵膈淋巴结清除。但是临床对这一手术的意见不一致，若患者出现腹主动脉旁淋巴结转移，不能实行这一手术。腹腔动脉旁的神经节、淋巴结鉴别有一定的困难。在淋巴结扩大清除的时候，可能摘除患者这一部位的神经节，导致患者出现腹部疼痛、腹泻等多种不良反应。
（作者供职于广西壮族自治区南溪山医院）