□张天健

案例一
　　  患者为男性，60岁，在骑自行车外出时不慎摔伤右前臂，手掌着地，当即局部肿胀疼痛，活动受限，无昏迷、恶心及呕吐史。患者在当地医院就诊后被诊断为右臂科雷氏骨折，给予多次手法整复，石膏外固定，但对位欠佳，故来笔者所在医院就诊。
　　  诊见 右手腕部主动活动受限，肿胀明显，尤以桡骨远端为甚，局部压痛剧烈，尺骨茎突可触及骨软。骨磨擦音，纵向叩击痛（+），尺桡动脉可触及，患肢末梢血液循活动正常，有手指麻木感。X线检查结果显示：右桡骨远端粉碎性骨折，折线波及关节面，远折端向桡背侧移位，前侧有一骨块。
　　  治则 整复固定。取前臂中立位，术者用右手拇指顶住远折端的背侧，其余四指放在近折端掌侧，手掌部压住近端背侧维持骨折固定状态，左手将腕关节置于腕屈位，然后用小夹板将其固定。术后经X线检查对位线良好，并嘱咐患者术后密切视察患肢感觉、血运情况，并根据患肢的血液循环及肿胀程度及时调整系带松紧度。复位固定后，患者可进行肩、肘、掌指及指间关节的伸屈活动，避免做前臂旋转活动，若有不适随时来就诊；7天后复查，如果有明显移位应及时纠正并注意夹板的松紧度，28天后可拆除夹板，进行腕关节锻炼。
　　  辨证 早期患肢肿胀疼痛，瘀血存留，患肢功能受限，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。证属气滞血瘀。
　　  治则 活血化瘀、利水消肿。
　　  方药 桃红四物汤加减。桃仁10克，红花6克，当归10克，川芎10克，白芍20克，地鳖虫15克，没药15克，乳香15克，路路通15克，车前草15克，甘草6克。每天1剂，水煎服。
　　  中期患肢肿痛消而未尽，骨折连接而未愈合。
　　  辨证 瘀血未尽、筋骨未续。
　　  治则 活血化瘀、接骨续筋。
　　  方药 熟地黄20克，土鳖虫9克，山茱萸9克，鹿角胶9克，生黄芪30克，党参15克，当归15克，白术12克，续断15克，怀牛膝15克，骨碎补30克，桃仁12克，红花9克，煅自然铜9克，生甘草5克。每天1剂，水煎服。伴湿气重，加砂仁、车前草、苍术、厚朴；阴虚，改熟地黄为生地黄，加鳖甲、玉竹；阳虚，加肉桂、巴戟肉。
　　  后期（4周~5周后），骨折愈合而腕指关节僵硬酸痛、屈伸不利。
　　  治则 行气活血、舒筋活络。
　　  方药 外洗药。生川乌15克，生草乌15克，木瓜15克，乳香10克，没药10克，红花15克，细辛10克，伸筋草15克，透骨草30克，川椒10克，甘草6克。加水3000毫升，煎至约2000毫升时，加米醋约50毫升，改用文火煎药，然后进行熏洗。每次治疗30分钟，每天2次，10次为1个疗程。严重腕关节功能受限者可以配合理筋手法治疗。
　　  按语 桡骨远端骨折多见于中老年人，受伤原因多为骨质疏松，骨小梁减少，轻微受力即可导致骨折。治疗方法一般采用拔伸牵引、端提、捺正等闭合手法复位，进行夹板固定，多能获得较好的疗效。一般在手法复位、夹板固定后立即进行X线检查，判断骨折复位是否满意，如不满意要及时调整。1周后，患者骨折处肿胀消失，此时复查，可视其骨折位置有无移动而及时调整夹板的松紧度，确保固定牢固；3周后，患者骨折进入纤维愈合期，根据实际情况对患肢做适当调整，将复位时的掌屈尺偏位或背伸位改至中立位；4周后，根据腕关节正侧位X线片进行判断，患者骨折处有骨痂形成的及骨折线模糊的，可拆除夹板进行功能锻炼。有些患者骨质疏松较为严重，需要将夹板固定时间适当延长，最长为6周左右。在功能锻炼上，应让患者先被动锻炼再主动锻炼，只要患者骨折在正常位置上愈合，患者腕部功能均可以恢复正常。
　　  骨折早期伴发软组织损伤，急性软组织损伤属于中国传统医学的“伤筋”范畴，由于外力作用，骨断筋伤，脉络受损，营血离经，瘀血内停，阻塞经络，气血不通，甚者积瘀化热，产生一系列临床症状，如瘀肿、疼痛及功能障碍等，治疗当用活血化瘀、行气止痛、清热解毒之法。桃红四物汤加减恰合病机，方中桃仁、红花、乳香、没药等，具有活血化瘀、消肿止痛、缓解筋肉痉挛、消除无菌性炎症的作用，临床应用观察具有消肿快、止痛迅速的特点。
    桡骨远端骨折患者多为老年人，多伴有骨质疏松症，骨折愈合困难。应用接骨续筋中药，如乳香、没药、土鳖虫、自然铜、血竭、骨碎补、当归等，共奏活血祛瘀、续筋接骨、补肾强身之功。相关研究证明，接骨续筋中药能促进骨痂生长，增强抗折力。组织学检查发现，药物组外在性骨痂与内在性骨痂生长完全、有规律性，骨性骨痂比例较高，骨痂断端桥接较快。其中，骨碎补能增强骨痂组织中TGF-β1（转化生长因子-β1）的表达，作用于骨折愈合的全过程，显著促进骨折愈合，提高骨折愈合质量。中老年桡骨远端骨折患者复位固定后，由于患者担心骨折移位，畏痛，或认为肿胀时不能活动等原因使早期功能锻炼不得要领，加之患者年事已高，肝肾亏虚，气血虚弱，筋骨失于濡养，瘀血留滞、机化，使关节囊及关节周围的肌腱、韧带、筋膜等软组织挛缩粘连，肌肉萎缩，终致腕关节僵硬、屈伸不利。中药熏洗疗法是一种行之有效的治疗方法。它通过药力和热力的有机结合，药物在热力的作用下，可使皮肤温度升高，扩张局部毛细血管，加速血液循环，促进新陈代谢，增加药物的渗透能力，从而促进患处皮肤对药物的吸收，促进了血液和淋巴液的循环。在熏蒸药中，生川乌、生草乌、细辛能搜风胜湿、散寒止痛、温通经络，止痛作用甚强，为主药；乳香、没药、红花、川椒能祛瘀活血止痛；透骨草、木瓜、伸筋草、木通，能舒筋活血、温通经脉；甘草调和诸药；醋能消坚散结。诸药配伍，具有活血化瘀、温通经脉、散结止痛之功效。
案例二
    患者张某，男性，13岁，因骑自行车摔倒，右手掌触地致伤，伤后1小时来就诊。查体发现，患者肘部及前臂肿胀明显，尺骨外观成角畸形，肘关节后外方可触及脱出的桡骨小头。X线检查结果显，患者示右尺骨中上段骨折，向桡掌侧成角，桡骨小头脱向外侧，诊断为右孟氏骨折屈曲型。复位桡骨小头后以牵引屈肘法复位尺骨骨折闭合穿针，小夹板外固定。X线检查结果显示，患者右肘桡骨小头复位，尺骨骨折近解剖复位，位线好。6周后复查，患者骨折、脱位局部无压痛及纵向叩击痛，功能恢复正常。
    笔者擅长用手法复位、尺骨闭合穿针法治疗儿童孟氏骨折，具体治疗方法如下：
    手法整复 采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧于C型臂X线透视床上，两位助手分别握住患肢上臂中上段和腕部，持续牵引3分钟~5分钟。术者站在患肢外侧，把拇指放在脱位的桡骨头处缓慢推按使之复位，听到弹响后保持对位。若患者尺骨仍有成角及侧方移位，应用折顶推挤法加以纠正。
    闭合穿针 常规消毒患肢上臂中段至前臂下段，术者及助手戴无菌手套，铺无菌巾，放下患肢，再铺洞巾，将骨折部位及肘关节暴露于洞口外。高位骨折者从尺骨鹰嘴后侧中点处用尖刀将皮肤点状切开，用合适的克氏针从此处钻入尺骨近折端髓腔，至折端时暂停。进行手法整复，保持对位，继续将克氏针钻入远折端髓腔足够长度，剪短并折弯皮外针尾。对尺骨上1/3骨折，顺行穿针有困难者，可以采用逆行穿针法。术者一手将近折端提于背侧皮下，另一手将一个长度和直径合适的克氏针距近折端1厘米处经皮直接刺入，斜行进入近折端髓腔，用力推进至针尖顶住鹰嘴骨皮质后，屈肘90度~120度，用骨锤将克氏针从鹰嘴后方击出皮外，由助手用钻将克氏针从鹰嘴向外退拔，至针尾退至与近折端平为止。此时上下对抗牵引，术者用前述手法整复对位，待X线透视确认骨折解剖复位后，术者保持对位，助手将克氏针钻入远折端，剪短克氏针尾并折弯皮外部分，以免继续进入并有利于拔除。再次消毒针眼，用无菌纱布包扎。用前后石膏托屈肘90度~120度外固定。
　　  4周~6周骨折愈合后，解除石膏患者可以进行功能锻炼。
    按语 笔者认为儿童高位孟氏骨折尺骨完全性骨折明显移位较少，多为青枝骨折或不完全骨折，骨支持作用未完全破坏，加之骨膜较厚特别是内侧骨膜完好，都有残存的异常骨支持作用，当整复外力一经撤销，整复后的桡骨头在尺骨弯突或成角的残存异常骨支持作用下，常有重新脱位和半脱位的可能。笔者认为，用尺骨整复后闭合穿针的方法，给予尺骨一个持续的内固定力，成功消除了尺骨再成角的可能，才能使桡骨保持准确复位。同样，对尺骨上1/3的完全性骨折，通过穿针配合石膏外固定，消除了尺骨再移位、旋转和成角的可能，尺骨的支持作用同样使桡骨复位保持稳定。尺骨闭合穿针法治疗儿童孟氏骨折，与单纯手法整复夹板或石膏外固定相比，具有以下优点：稳定性强，避免了反复整复给患者造成的痛苦；不需要经常调整外固定，并且避免了局部加垫可能造成的皮肤和神经损伤；易于管理，克服了小儿难以管理的情况。相对于手术治疗而言，它可以起到手术治疗的稳定效果，又克服了手术创伤大、遗留皮肤瘢痕等缺点。
    笔者特别强调，应用本法时应注意以下几条：穿针固定要在严格无菌条件下进行；进针时应定点准确，持针稳定，不可粗暴，避免医源性损伤；环状韧带滑脱者不宜适用；避免漏诊，幼儿桡骨头骨骺尚未出现，肱桡关系难以看清。凡尺骨上端骨折者，X线检查虽未见桡骨头脱位，也要按孟氏骨折处理。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）