□杨方  马晨

   脑卒中俗称中风，是一种突然发生的脑血管循环障碍性疾病，主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类型。在中国，每年新发脑卒中患者超过200万人。脑卒中的致死率、致残率较高，严重影响我们的正常生活，已成为威胁健康的“头号杀手”。近年来，尽管总体医疗保障（包括疾病预防、早期血管开通、规范的二级预防及重症患者管理等）能力不断提高，使救治成功率及预后有所改善，但是由于人口老龄化、心脑血管疾病的危险因素没有得到有效控制及救治能力的区域差异，预计因脑卒中引起的疾病负担将进一步增加。需要采取更有力、更有效的行动来减轻家庭和社会的脑卒中负担。重症脑卒中占所有脑卒中的10%，多伴随神经功能严重缺损、意识障碍、严重吞咽困难、胃肠道功能紊乱等问题；同时，在严重疾病的急性期，骨骼肌蛋白质与内脏蛋白质的大量水解，会引起负氮平衡，容易导致营养不良。
    合理营养是保健防病的根本，这是大家熟知的常识。而在疾病状态下如何保证合理营养，却常常被忽视。重症患者的营养缺乏可能直接导致严重的后果。据统计，脑卒中后营养不良的发生率非常高，营养不良与脑卒中患者的死亡率升高、并发症增加、较长的住院时间以及功能性预后不良密切相关。脑卒中后营养管理是重症患者综合治疗策略中的一个重要组成部分，也是改善脑卒中预后的潜在干预靶点。对于存在意识障碍及长期严重吞咽困难的重症脑卒中患者，早期（发病后72小时内）给予肠内营养支持已成为共识。然而，关于最佳肠内营养供给方案仍存在争议。
    焦点一：早期肠内营养应该给多少？
    以前，有的研究曾探索重症患者急性期的肠内营养治疗。
    2012年，美国的一个研究团队发表了关于急性肺损伤肠内营养治疗的论文。这个团队研究了滋养性喂养与充分喂养对脑卒中患者预后的影响，发现两组在脱机天数、死亡率等方面无差别，但是接受滋养性喂养的患者胃肠道不耐受发生率更低。随后，来自沙特阿拉伯和加拿大的研究团队联合起来，对ICU（重症监护室）患者展开研究，比较允许性低能量喂养与标准喂养（同充分喂养）对预后的影响。他们发现，两组在死亡率及相关并发症方面均无显著差异。
    焦点二：早期营养途径，是肠内还是肠外？
    以前，大量研究发现，与接受肠外营养治疗相比，接受肠内营养治疗的患者并发症更少、高血糖发生率更低，住院时间也有所缩短。因此，有人提出了一个口号：“只要胃肠道有功能，就用它！”但是，肠外营养治疗仅用于胃肠道完全丧失功能或胃肠道功能有限需要补充时。近年来，随着肠外营养剂的更新、设备管路的更新换代、护理操作规范性的增强，越来越多的营养治疗研究发现，在重症疾病急性期给予肠外营养治疗在安全性方面并不劣于肠内营养治疗。因此，最新的国际营养治疗指南推荐，在重症疾病早期（1周内），肠内营养治疗或肠外营养治疗均可。但这样的治疗方案能否使重症脑卒中患者获益，仍有待进一步研究证实。
    焦点三：与其他重症患者相比，重症脑卒中患者有什么特殊性？
    重症脑卒中患者存在营养不良高风险、消化道严重功能障碍高风险以及多器官功能障碍（以心脏功能障碍、肾脏功能障碍为主）高风险，这3类风险给营养治疗带来巨大困难。营养不良高风险提示允许性低能量喂养可能增加患者发生营养不良的风险，需要进行充分喂养；消化道严重功能障碍高风险提示患者易出现喂养不耐受，增加反流误吸、继发感染的发生风险；多器官功能障碍高风险提示需要对患者进行监护管理，若以肠外营养途径进行充分能量补充，可能导致更大的循环负担，提高系统并发症的发生率。
    为探索重症脑卒中患者急性期更优化的肠内营养治疗方案，我们设计并展开研究，比较3种肠内营养治疗方案在重症脑卒中患者的安全性和有效性上有什么区别。该研究结果发表在2022年4月的《柳叶刀 神经病学》杂志上。该研究是一项多中心、前瞻性、开放标签、随机对照、盲法结果评估研究，在中国西北部16家三级医院和地区中心医院进行。在这项研究中，预计接受肠内营养治疗超过7天的重症脑卒中患者被随机分配至充分喂养组（给予70%~100%的能量需求）、改良充分喂养组（充分喂养加促胃动力剂）或允许性低能量喂养组（给予40%~60%的能量需求），入院24小时内启动肠内营养治疗，持续7天。主要有效性结局指标是发病90天不良预后的比例，主要安全性结局指标是发病90天死亡率。
    这项研究共纳入321名患者，患者按1∶1∶1接受随机分配入组（每组107人），其中315名患者（男性患者175名，中位年龄71岁）被纳入最终分析。该研究于2020年9月23日提前终止，原因是组间死亡率存在显著差异。研究发现，90天时不良结局的比例没有明显差异；允许性低能量喂养组第90天死亡率显著高于改良充分喂养组。在治疗期间，3组不良事件发生率无差异。上述结果提示，在重症早期，与改良充分喂养组相比，允许性低能量喂养组患者的死亡率高。因此，允许性低能量喂养方案可能并不适用于重症脑卒中患者。
    在重症脑卒中患者的营养治疗方面，还有很多问题等待解决，未来仍需要进一步研究，探索何种营养治疗方案能够改善患者预后，使患者更多获益。
    （作者供职于空军军医大学西京医院神经内科）