□易东

   男，42岁，体重超重，11月2日因下颌疼痛第五次被送入武汉亚洲心脏病医院心内科胸痛中心抢救室。
    患者长期高血压、糖尿病、高血脂，大量吸烟。2014年某天，患者大便时感到右下颌疼痛，有酸胀感，伴大汗，持续不缓解，就诊于武汉某医院，被诊断为急性心肌梗死。患者做了支架植入手术，长期服用药物，但是平时没有遵医嘱戒烟，也没有定期到门诊复诊。患者的血糖和血脂没有控制在目标范围内，多次发病，做冠状动脉造影检查，结果提示新发血管狭窄或支架内再狭窄。患者先后做了2次支架植入手术和1次单纯药物球囊扩张成形手术。
    患者此次入院很快被诊断为急性心肌梗死，紧急做冠状动脉造影检查。检查中可见3根血管均有严重狭窄，需要再次进行支架植入手术。由于患者的冠状动脉病变弥漫、严重，合并支架内再狭窄，非常复杂，手术风险很大，所需费用较多，并且远期效果不能保证。这样的病例在临床上越来越多，值得我们去反思和警惕。
    首先，看到这个患者的时候，我的第一印象是患者年龄不算太大，却因心肌梗死第五次住院治疗。患者自33岁起就开始出现冠心病症状了。其实，冠心病的发作就像火山爆发一样，我们看到的是火山爆发，但是火山一定是早就存在的，只是一直在积累能量，直至在某一时刻爆发。患者第一次被诊断为急性心肌梗死是在33岁，但疾病真正存在的时间可能是20多岁，然后逐渐进展。这是一个特例吗？不，在生活中这样的病例越来越多。在我们医院，每年都有大量年轻的冠心病患者，最年轻的仅20岁，这与目前国内外的流行病学调查结果是一致的，那就是冠心病的发病呈年轻化趋势，年轻人并不是冠心病的“免疫人群”。
    那么，是什么原因导致这种现象呢？随着生活水平的提高，社会节奏的加快，社会环境的改变，很多人饮食不健康，喜欢吃高热量、高胆固醇食物，摄入过多的盐分、糖分，平日里还久坐少动、熬夜、吸烟或被动吸烟。这些生活习惯会导致高血脂、高血压、糖尿病、肥胖。而高血脂、高血压、糖尿病、肥胖和吸烟，都是冠心病的危险因素。随着时间的推移，冠心病出现了。这名患者有高血压、糖尿病、高血脂，爱吸烟，平时工作压力大，冠心病早发就不难理解了。
    有人会问，这名患者每次都因下颌疼痛到医院就诊，为啥最后确诊是心肌梗死呢？
    急性心肌梗死是冠心病的一种类型。
    有人认为冠心病的症状主要是胸痛、胸闷，这种说法是不全面的。大家需要提高警惕，因为冠心病的症状差异很大，有的患者会毫无症状，仅在体检时发现异常，然后被诊断为冠心病；有的患者起病时直接出现严重症状，甚至很快死亡。在冠心病患者中，最常见的症状是胸痛。胸痛会发生在心前区和胸骨后，也会发生在整个胸部、背部，甚至下颌、颈部、上肢、腹部等。除了关注症状发生的部位，还要关注症状的性质、程度、诱因、持续时间、加重和缓解方式。如果患者有严重的不适，需要及时到正规医院就诊，避免延误诊治时机。
    还有一个让许多人疑惑的问题，就是这个患者为什么反复发病？做了支架植入手术后，为什么身体还会出现问题？为了让人更容易理解，我们打个比方：血管像河道，高血压、糖尿病、吸烟像大风、大浪。高血压、糖尿病、吸烟会损坏河床，而高血脂如同河道中的泥沙。当河床受损、泥沙堆积时，就会导致河道狭窄。冠状动脉狭窄的发生，就是类似的道理。支架植入手术相当于修理了堵塞的河道，将淤泥运送到河岸上，恢复了河道的功能，但这只是对症治疗，治标不治本。如果风浪不止，河水不清，那么其他地方的河道或者已经修理过的河道出现新的堵塞只是时间问题。所以，支架植入手术只是治疗了严重堵塞的血管，如果高血压、糖尿病、高血脂仍然存在，未获控制，依然吸烟、熬夜，就会出现新的病变或支架内再狭窄。目前，国内外研究显示，支架植入手术后均有一定的再狭窄概率，只是呈下降趋势。因此，支架植入手术并没有想象中那么“万能”。支架植入手术只是冠心病治疗的起点，并非终点，冠心病患者终身规范用药和坚持健康的生活方式至关重要。
    最后，有的患者会说冠心病也不过如此，这个患者反复发病，也没有残疾或生命危险，根本没有医生说得那么严重。目前来看，即便是冠心病中最严重的类型，急性心肌梗死的死亡率也是逐渐降低的，院内死亡率低于10%，一般高龄、基础疾病多、就诊不及时的患者死亡风险高一些。文中的这名患者，年龄不算太大，每次就诊都相对及时，且所在的地方医疗条件相对较好，故目前未发生意外或残疾。但需要强调的是，冠心病患者有一个事件链，那就是从有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素到出现冠状动脉狭窄，再到出现严重狭窄，然后发生严重缺血性血管事件，最后可能出现心力衰竭或猝死。一旦出现心力衰竭，患者会在休息状态下喘气甚至不能平卧，需要多次住院治疗，严重影响生活质量。冠心病可能致残甚至致死，切莫大意。
    在临床上，类似现象有很多，大家要预防冠心病，重视心肌梗死，做自己健康的第一负责人。
     （作者供职于武汉亚洲心脏病医院心内科）