□葛丽

   高血压是常见的心血管疾病。在中国，高血压患者约有3亿人，其中10%~15%是继发性高血压。
    继发性高血压是病因明确的高血压，在查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。那么，常见的继发性高血压有哪几种呢？临床上，比较常见的有肾实质性高血压、内分泌性高血压、肾动脉狭窄引起的高血压、主动脉缩窄引起的高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的高血压、药物性高血压等。提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗，会大大降低因高血压及并发症造成的致死率及致残率。
    肾实质性高血压
    由各种肾实质性疾病引起的高血压，统称肾实质性高血压。肾实质性高血压在继发性高血压中位居第一，其危害性也大于同等程度的原发性高血压。
    除有高血压的各种症状外，肾实质性高血压较同等水平的原发性高血压更易进展成恶性高血压，且进展成恶性高血压的概率约为原发性高血压的2倍。与原发性恶性高血压相比，肾实质性恶性高血压预后更差。
    此外，还要特别重视肾实质性高血压对肾脏病，尤其是慢性肾小球疾病进展的影响。要诊断肾实质性高血压，要做尿液检查、肾脏形态学检查、血液生化检查等，必要时进行肾脏病理穿刺活检。同时，需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。在肾实质性高血压中，肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现，血压较高，且难以控制，蛋白尿、血尿发生早、程度重，肾脏功能受损明显。
    原发性醛固酮增多症会引起高血压
    临床表现主要为高血压和/或低血钾。早筛查、早诊断、早治疗至关重要，可以及早治愈和预防原发性醛固酮增多症相关疾病。原发性醛固酮增多症的诊断分为3个步骤：筛查试验、确诊试验和分型。对可疑高血压患者应逐步进行筛查试验和确诊试验。发现可疑线索时，如果不具备筛查条件，应积极让患者到条件成熟的高血压中心或内分泌科就诊，部分患者需要进行基因检测。
    需要重点筛查的人群：
    1.持续性高血压、难治性高血压患者。
    2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低血钾患者。
    3.高血压合并肾上腺瘤患者。
    4.有早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。
    5.一级亲属中有人患原发性醛固酮增多症。
    6.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。
    库欣综合征会引起高血压
    库欣综合征是由各种病因导致高皮质醇血症，作用于靶器官，以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。
    患者具有以下特征时，需要重点筛查：
    1.具有库欣综合征的临床表现且进行性加重，特别是有典型症状如向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹和皮肤变薄的患者。
    2.年轻患者出现与年龄不符的骨质疏松、高血压、高血糖等。
    3.患肥胖、2型糖尿病、高血压、绝经后骨质疏松、焦虑症和抑郁症等，有精神疾病症状不典型和（或）对常规精神疾病治疗抵抗的情况。
    4.体重增加而身高百分位下降，身体发育明显迟缓的儿童。
    5.肾上腺意外瘤、肾上腺肿瘤、垂体腺瘤及可能通过异位促肾上腺皮质激素诱发库欣综合征的肿瘤患者。
    疑似库欣综合征的筛查试验包括24小时尿游离皮质醇检测、血清皮质醇检测、隔夜地塞米松（1毫克）抑制试验、小剂量地塞米松抑制试验。若两项以上检查结果异常，则高度怀疑库欣综合征，需要进行定位检查，包括促肾上腺皮质激素测定、大剂量地塞米松抑制试验等相关试验以及相关影像学检查。
    嗜铬细胞瘤和副神经节瘤都会引起高血压
    嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的临床表现多样，可伴发焦虑、紧张。高血压是嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的主要临床表现。
    相关检查如下：
    1.实验室检查：儿茶酚胺及其中间和终末代谢产物浓度的测定结果是定性诊断的主要依据。首选甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素浓度测定。
    2.定位检查：首选CT（计算机层析成像）作为嗜铬细胞瘤和副神经节瘤定位的影像学检查手段。磁共振适用于颅底和颈部副神经节瘤或不适合做CT检查的患者，尤其是儿童、孕妇及对碘造影剂有不良反应者。
    3.基因检测。
    阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征会引起高血压
    有以下情况的人是筛查对象：肥胖（身体质量指数>28）；鼻咽及颌面部解剖结构异常；在睡觉时打鼾，白天明显嗜睡，晨起头痛、口干；难治性高血压或隐匿性高血压，非杓型或反杓型高血压；夜间反复发生心绞痛，且难以控制；夜间发生难以纠正的心律失常；难治性充血性心力衰竭；难治性糖尿病及胰岛素抵抗；不明原因的肺动脉高压；不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病。
    肾血管性高血压
    在高血压人群中，筛查的目标人群是：
    1.高血压达Ⅱ级或以上，伴明确的冠心病、下肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等。
    2.高血压合并轻度低血钾。
    3.脐周血管杂音伴高血压。
    4.既往高血压可控制，所用降压药未变的情况下突然血压难以控制。
    5.顽固性或恶性高血压。
    6.重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿。
    7.难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。
    8.服用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）后出现血肌酐明显升高或伴血压下降。
    （作者供职于新疆维吾尔自治区中医医院）