□张世峰

案例一
    梁某，男，42岁。
    初诊以间断胃脘痛、纳差5年有余、复发1个月为主诉。症见胃脘隐痛，纳差食少，口苦吞酸，每因进食不慎诱发，伴乏力，大便溏结不调，舌质偏红，舌苔白腻，舌体胖大边有齿痕，脉弦。胃镜检查结果显示：慢性浅表性胃炎。
    处方 党参15克，白术10克，茯苓12克，陈皮12克，半夏10克，良姜10克，香附15克，黄连9克，吴茱萸6克，木香6克，延胡索12克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各15克，海螵蛸30克，甘草3克。
    二诊 患者服药5剂后，诸症明显减轻。
    按语 该患者表现为典型的虚实寒热错杂，但以脾虚为主。笔者从六君子汤健脾化湿入手，抓住病机关键，应手取效。
案例二
    霍某，男，43岁。
    初诊以口唇干黏不适半年为主诉。口唇干黏，夜间尤为明显，口干不欲多饮，纳食尚好，大便偏干，舌质淡暗，苔腻微黄，脉细弦，血糖正常。
    处方 沙参20克，麦门冬12克，生石膏25克，知母10克，生白术25克，陈皮12克，茯苓15克，生山药20克，决明子25克，女贞子20克，肉桂3克。共3剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    二诊 患者服药后大便通畅，口唇干黏明显减轻，舌质淡，苔薄白，脉沉细。在上方基础上加干姜3克，玄参20克。共5剂，水煎服。
    按语 胃主受纳，脾主运化。脾开窍于口，其华在唇。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是津液正常的生成、输布和排泄过程。在此过程中，胃主受纳和游溢精气，脾主散精，即《素问·太阴阳明论》记载的“为胃行其津液”。该患者以口唇干黏为主要症状，说明津液的滋润功能失常。四诊中未发现患者的肺、肾有病变的线索，而脾又开窍于口，故重点考虑脾胃功能失调。患者纳食正常，说明胃的受纳功能无碍，但有大便干，提示胃有大热，通降不及。由此可知，病变在于胃强脾弱，胃降不及，影响了脾的升清，使脾气散精、为胃行其津液的功能失常。综合分析，以胃有燥热、脾运失常、津液失布为病机特点。故在治疗上，多以甘凉之品清热润燥祛胃中燥热，重用白术等运脾升清助脾气散精，二者相辅相成，使升降通畅，口唇干黏得愈。对该类疾病，运脾之品苍术、白术皆可应用，其中苍术对兼有脾湿不化者更为适宜。
案例三
    吴某，女，58岁，反复发作痰鸣气喘30多年。
    患者病情时有发作，近年来明显加重，秋季、冬季不敢出门，起居稍有不慎痰鸣气喘即会发作，长期应用必可酮气雾剂、异丙托溴铵气雾剂等西药治疗，每年需要多次住院，应用抗感染药物、平喘剂、激素等治疗才能缓解，患者苦不堪言。笔者重点抓住患者咳喘痰多、纳差食少、气短乏力、舌胖苔腻等脾胃气虚特点，以“病痰饮者，当以温药和之”之意，益气健脾化痰立法，处方以六君子汤随症加减，选药如党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、杏仁、厚朴、海浮石、仙灵脾、白芥子、莱菔子、苏子、鱼腥草等，坚持治疗半年，哮喘发作明显减少，纳食好转，精神体力显著改善。随访3年来，患者未再因病情加重而住院。
    按语 哮喘是一种发作性的痰鸣气喘疾病，病理性质本虚标实，病理因素以痰为主。因痰伏于肺，遇感触发，痰随气生，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，通畅不利，肺失宣降，而致痰鸣如吼，气息短促。痰的产生责之于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液。在肺、脾、肾三脏中，脾、肾尤为重要。该患者脾胃气虚表现突出，采用健运脾胃之法，可达到“一箭多雕”之目的：一者脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾运复常，则生痰减少，去哮喘发作之根；二者培土生金，使肺气充旺，以复其宣肃之职；三者四季脾旺不受邪，减少外邪感触机会；四者培补后天，可起到滋养、充实先天肾气之效，使元气渐充，痰浊渐化，顽疾得愈。故补脾即是补肺、补肾。此时若见痰治痰、见喘治喘，纵获一时之功效，因正气不旺，痰喘终究难安；若直接补肾，因运化不健，反致壅塞。故抓住了调补脾胃的治疗关键，“四两拨千斤”，才能取得良好疗效。
案例四
    曲某，男，72岁，间断头晕伴双下肢麻木、发凉1年。
    患者曾在当地某医院就诊，诊断为“高血压病、2型糖尿病”，给予口服降糖药、降压药等药物治疗，血压、血糖控制效果理想，但双下肢发凉、麻木及头晕症状无明显改善。患者多方求治，疗效不佳，十分痛苦。
    诊见 间断头晕，活动后气短、心悸，双下肢膝以下麻木、发凉，以右下肢为重，行走时双脚如踩棉花，纳差，口干不多饮，夜尿频多，舌质暗红，苔薄白，脉缓。查体：双下肢膝以下皮温度偏低，无明显浅感觉障碍。双下肢血管彩超检查未见动脉狭窄病变。
    辨证 阳虚气衰，湿瘀阻络。
    治宜 益气温阳、活血祛湿。
    处方 黄芪40克，制附子10克，桂枝15克，当归15克，鸡血藤30克，怀牛膝15克，丹参25克，千年健15克，泽兰20克，茜草15克，桃仁15克，焦三仙各15克。患者服药3剂后无明显效果，继续服用5剂后，头晕、双下肢麻木及发凉等症明显减轻。守方加减治疗1个月有余，诸证消失。
    按语 在中医学传统观念里，糖尿病多属阴虚燥热，高血压病多属阴虚阳亢。该患者既有高血压病，又有糖尿病，临床上又见口干、舌红等内热征象，似不宜应用益气温阳之法治疗。笔者在临证时紧紧抓住活动后气短、心悸及双下肢麻木、发凉，脉缓等气虚阳衰之主要矛盾，重用黄芪、制附子、桂枝等益气温阳，以丹参、鸡血藤、桃仁、茜草、泽兰、千年健等活血祛湿通络，守法守方，取得良效。
案例五
    邓某，男，72岁，不欲饮食2个月有余。
    患者不欲饮食，在家人强迫下亦仅能进食一两口而已，精神萎靡不振，无腹胀、腹痛、恶心等症状，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。
    辨证 脾阳虚衰。
    治则 温中健脾。
    处方 黄芪25克，陈皮12克，红参10克（另煎），黄精20克，丹参20克，桂枝15克，附子9克，干姜6克，吴茱萸6克，鸡内金20克，砂仁9克，甘草6克。
    患者守方加减治疗1个月有余，基本恢复正常饮食。
案例六
    梁某，男，71岁，不欲饮食1个月有余。
    患者过时而不知饥，从不主动要求进食，每餐进食数口即不再饮食，心烦急躁，无腹胀、腹痛，舌质偏红、苔白腻，脉弦。
    辨证 痰湿中阻。
    治则 运脾化湿，理气和胃。
    处方 苍白术各10克，陈皮12克，半夏10克，茯苓25克，厚朴9克，生栀子6克，黄连9克，丹参25克，槟榔15克，砂仁9克，藿香12克，佩兰12克，甘草6克，生姜3片。共10余剂。
    患者服药后症状明显改善。
    按语 案例五和案例六的患者同为老年男性，同为纳差食少，但案例五患者辨证为脾阳虚衰，案例六辨证为痰浊中阻，虚实不同，治法亦不同，同病异治，皆因证之不同，最终皆取佳效。
案例七
    刘某，男，61岁，四肢关节肿痛7年，症状时轻时重，迁延不愈。患者在当地医院被确诊为风湿性关节炎。现症以左侧腰腿冷痛及右肩部酸痛为主，伴手足麻木，舌质暗、苔白腻，脉弦。
    辨证 痹病，寒痹兼气血亏虚。
    治则 以温经散寒、益气养血、补肝肾、活血通络为法。
    处方 独活15克，桑寄生25克，川续断15克，姜黄15克，当归15克，生白芍30克，桂枝15克，细辛9克，川草乌各9克，制附子9克，豨莶草25克，补骨脂25克，乳香、没药各6克，全蝎12克，络石藤30克，黄芪30克，甘草6克。共20剂。
    患者服药后症状明显改善。
    按语 痹病为临床常见病。一般认为是风、寒、湿、热等外邪侵袭入体，痹阻经络，气血运行不畅导致，以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、屈伸不利等为主要表现。《诸病源候论》中记载：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹也……由人体虚，腠理开，故受风邪也。”笔者认为，痹病的发生，首先由于人体正气虚，卫外不固，其次为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭。初起者以邪实为主，久病则耗伤气血，痰凝血瘀，成虚实错杂之候。笔者在临床上对痹病日久不愈者，常参考独活寄生汤之意，除祛风散寒除湿、活血通络止痛外，注重补气血、益肝肾、调和营卫、扶正以达邪。补气，以黄芪为主；养血，以当归、芍药为主；益肝肾，选加杜仲、川续断、桑寄生、熟地黄、淫羊藿等；调和营卫合桂枝汤，散寒止痛常用川草乌、制附子等，必要时重用制附子至30克左右，入汤剂先煎1小时以上，中间加开水勿加凉水；活血通络以乳香、没药、地龙、鸡血藤、络石藤、全蝎、羌活、独活、防风、千年健、桂枝、姜黄、牛膝、防己等随证加入；热证，常选用忍冬藤、连翘等。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）