□覃银义

   重症疾病会影响患者的生命安全。为了保障患者的生命安全，首先需要对患者做好营养支持工作，提升其身体免疫力。
营养代谢变化特点
    1.因为患有严重疾病，所以患者会出现多个脏器功能受损现象。因此，必须采取有效的治疗措施来改善这些症状。此外，脓毒症及全身性炎症反应综合征会对患者的健康造成严重影响。这些症状可以通过内源性介质，比如荷尔蒙、细菌因子、凝血因子及花生四烯酸代谢产物来控制。
    2.激素和其他炎性细胞信号通路，在人体中形成一个复杂的循环系统。它们在不同的生理和疾病条件下对人体的新陈代谢产生重要影响。
    3.在应激指标水平较高的情况下，人的代谢会发生很大的变化。这会导致人们的能量摄入减少，加重病情。脓毒症患者在治疗期间，会出现高分解代谢、胰岛素抵抗、脂肪分解加速及蛋白质溶解等症状。因为长期压迫、缺乏活动及缺乏足够的蛋白质，患者的身体会快速衰老。此时，即使供给了足够的营养物质，也难以有效控制病情发展。患者及时补充足够的营养物质，能显著降低蛋白质的消耗量，促进蛋白质合成。然而，由于蛋白质的消耗过程比较复杂，目前的营养学和药理学研究尚未改变这一状况。
    4.肠黏膜萎缩是由于疾病和营养不良造成的。有关实验结果表明，这会增加代谢产物进入血液的风险。相反，肠内的营养物质能够保护肠黏膜免受损害。
    5.在危急情况下，由于血液蛋白的非特异性变化，以及患者的身体情况，使准确诊断其营养状况变得更为困难。因此，在确诊之前，应该全面考虑患者的身体健康情况，以及可能出现的疾病，以便识别相关风险。
营养支持方式与时机
    肠内营养的优点是，可降低并发症的发生率和死亡率。因此，早期肠内营养支持成为重症患者的首选营养支持方式。
    早期肠内营养对危重患者的作用表现在：减少炎性介质释放，降低应激反应和分解代谢，增加合成代谢，改善肠道功能和免疫功能，促进身体康复。目前，对于条件允许的重症患者，推荐在创伤应激开始的24小时内应用肠内营养，采用渐进式，即开始输注时的速度宜慢，以后逐渐增加营养液的浓度和量，可避免胃肠道并发症的发生。同时，危重患者在创伤感染应激反应初期，血流不稳定，内环境紊乱，肠道消化、吸收功能受损，早期肠内营养很困难。如果危重患者仅使用肠内营养支持，很难满足身体对热能和蛋白质的需求，目前临床营养学界的主流观点认为，当重症患者实施肠内营养支持2天后，仍未达到热能和蛋白质目标需要量，应使用补充性肠外营养。
营养支持要点
    1.对于严重感染、创伤等危重患者，能量摄入量应视具体情况，制定切实、可行的方案。
    2.通过摄入一种长链脂肪乳，可以显著提高人体在感染和应激反应情况下，对脂肪酸的吸收能力。
    3.患者处于危重状态时，血清中的抗氧化剂水平会显著下降。为了改善这种情况，医生可以在患者肠外和肠内注射β胡萝卜素等抗氧化剂。
    4.通过安装鼻肠管和空肠造口管，可以有效改善患者的肠道营养状况，从而减少误吸的并发症。对于患有严重颅脑损伤、肠动力障碍等疾病的患者，这种方法可以通过螺旋管或内镜辅助下安装PEJ（经皮内镜下胃/空肠造瘘术）管来实现。
    5.早期营养支持，可为患者合理安排饮食，保证营养均衡，对蛋白质、糖类的比例进行合理控制；适量摄入以易消化、热量高、清淡、低脂肪为主的流食，保证患者所需的能量，可以采取少食多餐的方式进行供给。具体实施办法为：等到患者的生命体征及血流动力学稳定后，给予患者肠内营养支持，目标为每天的热量供给为25千卡/千克，蛋白质供给量为1.5毫克/千克，第一天需要经胃管或者空肠管给予患者250毫升的5%葡萄糖注射液，分3次～4次注入；同时，需要对患者的不良反应情况进行观察、评估，如果无不良反应，可鼻饲肠内营养乳剂，剂量可逐渐增加，均为24小时持续、缓慢喂养。
    （作者供职于广西壮族自治区崇左市大新县人民医院）