重症和危重症的早期预警指标
    以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：
    治疗后72小时持续高热不退；存在感染中毒症状；病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；CRP（C-反应蛋白）、LDH（乳酸脱氢酶）、D-二聚体、ALT（谷丙转氨酶）明显升高，出现的时间越早，病情越重；治疗后低氧血症和呼吸困难症状难以缓解或有新进展；存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；大环内酯类抗菌药物治疗延迟。
治疗原则
    重点是早期识别和治疗SMPP（重症肺炎支原体肺炎）和FMPP（暴发性肺炎支原体肺炎）。最佳治疗窗口期为发热后5天~10天，病程14天以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。
    鉴于MPP（肺炎支原体肺炎）临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP（肺炎支原体）治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重点的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，可能增加混合感染和后遗症的发生概率。
    一般和对症治疗
    轻症不需要住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。
    充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合患者的病情给予适当氧疗。正确服用退热药，对有高凝状态并禁食者，需要补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。
    抗MP治疗
    大环内酯类抗菌药物为MPP的首选治疗药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可给予10毫克/（公斤·天），每天1次，口服或静脉点滴，疗程为3天，必要时可延长至5天；轻症也可以第一天10毫克/公斤，每天1次，之后5毫克/（公斤·天），连续应用4天。重症推荐阿奇霉素静脉点滴，10毫克/（公斤·天），每天1次，连续应用7天左右，间隔3天~4天后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为两三个疗程，由静脉滴注转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72小时，根据患儿的体温情况等初步评价药物疗效。克拉霉素用法：10毫克~15毫克/（公斤·天），疗程一般为10天左右。乙酰吉他霉素用法：25毫克~50毫克/（公斤·天），疗程一般为10天~14天。红霉素用法：多为30毫克~45毫克/（公斤·天），疗程为10天~14天。罗红霉素用法：多为5毫克~10毫克/（公斤·天），疗程10天~14天。
    新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP（大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎）、RMMP（难治性肺炎支原体肺炎）、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属于超说明书用药，需要充分评估利弊，并取得家长同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2毫克/（公斤·次），每12小时1次，口服或者静脉注射。米诺环素：首剂4毫克/（公斤·次），最大剂量不超过200毫克，间隔12小时后应用维持量2毫克/（公斤·次），每12小时1次，口服，每次最大量不超过100毫克。一般疗程为10天。
    喹诺酮类抗菌药物是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂风险，18岁以下儿童使用属于超说明书用药，需要充分评估利弊，并取得家长同意。左氧氟沙星：6个月~5岁，8毫克~10毫克/（公斤·次），每12小时1次；5岁~16岁，8毫克~10毫克/（公斤·次），每天1次，口服或静脉注射；青少年：500毫克/天，每天1次，最高剂量750毫克/天，疗程7天~14天。莫西沙星：10毫克/（公斤·次），每天1次，静脉注射，疗程7天~14天。妥舒沙星：口服6毫克/（公斤·次），每天2次，最大剂量180毫克/次，360毫克/天，疗程7天~14天。
    糖皮质激素治疗
    主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2毫克/（公斤·天），部分重症患儿可能无效，需要根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4毫克~6毫克/（公斤·天）；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大的剂量。需要每天评估疗效，若有效，应用24小时后体温明显下降或正常；若体温降低未达预期，需要考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素；一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14天。甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。
    支气管镜介入治疗，轻症患儿不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓塞和PB（塑形性支气管炎）的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需要全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。因PB造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可以在体外膜肺氧合（ECMO）下进行清除。
    注意检查支气管镜禁忌证，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生NP（坏死性肺炎）时，除非怀疑有PB，一般不建议进行手术。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需要密切观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数应根据病情而定。
    静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗
    合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议1克/（公斤·次），每天1次，疗程1天~2天。
    胸腔引流
    中量胸腔积液到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，不需要外科治疗。
    预防性抗凝治疗
    存在D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙100单位/（公斤·次），每天1次，皮下注射，一般1周~2周。
    混合感染治疗
    抗细菌治疗：如高度怀疑或已明确MPP合并SP（肺炎链球菌）、SA（金黄色葡萄球菌）感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2代、第3代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物，如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等药物；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP（社区获得性肺炎）、HAP（医院获得性肺炎）规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。
    抗病毒治疗：混合腺病毒感染时，可应用IVIG治疗，是否应用西多福韦应根据药物可及性、免疫功能状态，以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和RSV（呼吸道合胞病毒）等感染，可对症治疗。
    抗真菌治疗：原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉菌或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。
    中药治疗
    根据辨证施治的原则，MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。
    其他并发症治疗
    PE（肺栓塞）：确诊肺栓塞及高度怀疑且生命体征不稳定者需要立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射：100单位/（公斤·次），每12小时1次，不需要特殊实验室监测。血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝，负荷量75单位/公斤，静脉点滴（大于10分钟）。初始维持量：>1岁，20单位/（公斤·小时），泵入药物。溶栓时，普通肝素保持在10单位/（公斤·小时），溶栓后30分钟增至20单位/（公斤·小时），应根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整普通肝素用药方案，目标为正常值1.5倍~2倍。对于全身或局部溶栓治疗，建议多学科协作。少数患儿需要介入或手术取栓治疗。病情平稳后可以选择口服抗凝制剂（华法林和利伐沙班）或低分子肝素，疗程3个月左右，应根据病情适当调整疗程。
    NP：关键是治疗关口前移，对具有NP高风险患儿，应积极治疗MPP，降低发生风险。大部分NP转归良好，不需要手术切除肺叶。
    支气管哮喘急性发作：急性期抗MP治疗的同时，使用糖皮质激素、支气管舒张剂等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。
    神经系统并发症：应根据临床综合征类型给予抗MP、全身使用糖皮质激素或IVIG治疗等。其中，阿奇霉素疗程一般不少于2周。病情重者，应用糖皮质激素联合或不联合IVIG。常规剂量应用甲泼尼龙，剂量1毫克~2毫克/（公斤·天），疗程3天~7天。大剂量激素冲击治疗仅限于个别危重或常规剂量无效的患儿，2周内减停。
    皮肤黏膜损害：史蒂文斯-约翰逊综合征内科治疗包括抗感染、糖皮质激素（剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、IVIG等。皮肤处理、防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部损伤者予以广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂；可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。
危重MPP的治疗原则
    MPP诊治中面临的最大问题是其重症和危重症病例，以及遗留的后遗症，可发展为儿童和成人期慢性肺疾病，个别危重症患儿甚至会死亡。
    呼吸支持 呼吸衰竭是FMPP最常见的器官功能障碍，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治疗。轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭，应予以气管插管、有创通气。有创通气应采用肺保护性通气策略。呼吸机参数的设置应根据每个患儿发生呼吸衰竭的具体机制和原因决定，常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可采用ECMO（体外膜肺氧合）治疗。
    其他生命支持治疗 根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择，如有休克者，应根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾损伤Ⅱ期以上、液体超负荷＞10%且利尿剂治疗无效、危及生命的酸碱平衡和电解质紊乱者，应予以肾替代治疗（RRT）；支气管镜清除塑形物；大量心包积液，应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓形成者，及时给予抗凝和（或）溶栓治疗等。
    其他治疗 抗MP、丙种球蛋白、糖皮质激素使用等同前。
转诊标准
    判断为重症或危重症MPP患儿，缺乏生命支持技术及支气管镜或介入技术不熟练或其他治疗经验不足，应转入上级医院进行治疗。
呼吸系统后遗症的早期诊断及治疗
    MPP的后遗症有闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎（包括透明肺）、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等。
    闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO） 对于容易发生BO的高危人群，当MPP急性炎症控制后，应密切关注本病的发生，并间隔2周~4周进行随访。一旦出现下列三项之一，应考虑本病，并进行胸部CT检查确诊：运动耐力下降，或持续喘息或新出现喘息、呼吸费力；肺部固定湿性啰音，胸骨上窝凹陷；肺功能检查提示小气道阻塞。
    除了对症治疗和康复治疗外，早期及时应用糖皮质激素治疗是关键，其他药物的治疗效果尚不确切。病情重者可用冲击疗法，甲泼尼龙10毫克~30毫克/（公斤·天），连用3天，每个月1次，持续3个月~6个月甚至更长时间；也可采用甲泼尼龙静脉注射（根据病情采取不同剂量），病情稳定后口服序贯治疗。中度患儿可口服泼尼松治疗。轻度患儿仅需要糖皮质激素雾化吸入治疗。若激素疗效不佳，应及时停用。
    闭塞性支气管炎 对于容易发生闭塞性支气管炎的高危人群，当MPP急性炎症控制后，无论有无持续咳嗽或气促表现，当出现以下表现之一时，可诊断本病：支气管镜下发现亚段及次亚段支气管远端闭塞，一些患儿伴有近端管腔扩张；超过6个月以上病程，胸部影像学显示肺不张未完全吸收，近3个月内病情变化不明显。对于发生时间短、气管走行无迂曲的膜性闭塞性支气管炎病例，可采用激光消融、活检钳夹及球囊扩张等介入方法实现气道再通。对于镜下诊断＞3个月、闭塞远端小气道走行不清、闭塞累及气道广泛者，不建议介入治疗。糖皮质激素具有抑制纤维组织增生，促进其吸收的作用，病程早期（膜性闭塞性支气管炎期）应用可能有效。
    其他 部分MPP引起的支气管扩张可恢复，超过6个月未恢复者考虑后遗症，支气管扩张常与闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎并存。机化性肺炎常与闭塞性支气管炎，以及支气管扩张并存。目前均无确切的治疗方法。
 （据国家卫生健康委员会发布资料）