□柳君如

   恶性黑色素瘤是一种起源于黑色素细胞的皮肤肿瘤，可发生在身体任何部位，以头、躯干、四肢及黏膜等部位多见。其临床表现与皮肤病变相似，极易误诊，常被误诊为痣或良性色素沉着病变。
    那么，皮肤镜下如何判断黑色素瘤呢？
恶性黑色素瘤的种类
    恶性雀斑样痣 恶性雀斑样痣多发生于老年人长期暴晒的肌肤上，以不对称的、不一致的、灰暗或黑色的、有不规则边缘的皮肤为特征。
    浅表扩散型恶性黑色素瘤 这是一种最常见的表皮恶性黑色素瘤，首先表现为扁平状斑块，然后发展为蓝色或蓝黑色扩散的小结节。
    此外还有肢端黑色素瘤和结节性恶性黑色素瘤等。
皮肤镜分析方法
    首先是模式分析法，包括以下模式：
    网格模式 病变呈规律的多边形网格状排列。在黑素细胞肿瘤中，这可能表示黑素细胞聚集在边缘，形成较规则的形状。
    斑点模式 皮肤镜下可见小的黑褐色斑点，这可能是黑色素细胞的聚集，提示潜在的恶性肿瘤。
    线性模式 黑色素细胞沿着线条排列，可能提示黑色素细胞瘤或恶性黑色素瘤。
    混合模式 病变呈现多种模式的组合，可能需要更详细的分析。
    通过观察和分析，医生可以初步判断黑色素细胞肿瘤的性质，进而决定是否需要进一步检查或治疗。
    其次是ABCD法，这是一种常用于评估皮肤病变是否为恶性黑色素瘤的方法，主要关注以下4个方面。
    A（Asymmetry，不对称性） 与良性病变通常呈现对称不同，恶性病变往往在某一方向上不对称。
    B（Border，边界不规则性） 恶性病变的边界通常比较模糊、不规则，可能有齿状边缘或不规则边界。
    C（Color，颜色变异性） 恶性病变的颜色通常不均匀，可能有多种颜色的区域混合在一起。
    D（Diameter，直径增大） 恶性病变通常直径较大，超过6 毫米，很少有小于这个尺寸的恶性病变。
    对以上4项指标进行评价，并按照一维方程求出皮损处的TDS值。TDS值＝A（1.3）＋B（0.1）＋C（0.5）＋D（0.5）。如果TDS大于5.45，那么就有可能是恶性黑色素瘤。
    第三种是Menzies法，关键在于观察特定的皮肤镜特征，有助于区分良性病变和恶性黑色素细胞肿瘤。这些特征包括以下几点。
    颜色 观察病变的颜色，恶性病变通常具有不均匀的颜色分布，可能包含棕色、黑色、蓝色、红色等。
    结构 观察病变的结构，恶性病变通常具有不规则的结构，如不规则的边界、不均匀的颗粒分布等。
    对比度 观察病变与周围皮肤的对比度，恶性病变通常具有较高的对比度。
不同部位恶性黑色素瘤的表现
    头颈部黑色素瘤 在皮肤镜下，头颈部恶性黑色素瘤的最大特点是，是否有特定色素存在毛囊中。因毛囊、汗腺等中断了弥漫性色素的沉积，导致弥漫性色素沉积障碍，从而形成一种与人体其他组织不同的不规则结构，被称为“假性色素网”。
    头皮黑色素瘤 头皮上的黑色素瘤多见于秃顶和慢性光损伤的老年男性，而在皮肤镜下，以不典型的色素网、假性色素网、不规则的色素斑点为多见形式，也可能出现不典型的色素网、蓝白幕、血管形式，以及不规则的条纹、斑点、点或球。
    躯干黑色素瘤 浅层弥漫性黑色素瘤是最常见的一种类型，在男性人群中发病率较高，并且多数存在基因突变。在皮肤镜检查中，浅层弥漫性黑色素瘤以不规则条纹、不对称性、多色型为主，上背部以退化组织及光亮的白色线条为特点，而腹部则有负性色素网。
    （作者供职于烟台毓璜顶医院莱山医院区）