□张智民 吴霄畅  张文

   新型冠状病毒感染，在急性感染期过后，诸多症状慢慢消失，但一部分患者会有一些症状长期存在，常见的症状包括乏力、心悸、咳嗽、咽痒、失眠、耳鸣、听力下降、食欲不振，味觉、嗅觉减退或丧失，以及长时间低热等症状。这些症状可持续数周或数月，或治愈后复发，严重影响了患者的正常工作与生活。
    经方是东汉末年医学家张仲景为了应对建安年间流行瘟疫所创立、收集的一系列组方严谨、配伍精当、加减有度、疗效确切的经典方。其组方、用药法则，在后世的医学实践中不断得到继承与拓展。在临床中，笔者发现经方不仅治疗新冠急性期效果好，对新冠恢复期出现的症状还具有显著疗效。现将日常运用经方治疗新冠恢复期的经验介绍如下，仅供同道参考。

新冠恢复期概述

   以下是新冠恢复期的定义与特征。
    自新冠疫情发生以来，新冠急性期过后一部分症状长时间存在，迁延不愈，成为医学界共同关心的热门话题。在国内外广泛的研究与讨论中，不同的学者赋予新冠恢复期不同的名称与定义。世界卫生组织将其命名为“长新冠”或“新冠后状态”，定义为“感染新型冠状病毒的3个月后还有症状，至少持续2个月，病情无法由其他诊断解释。这些症状可能是急性感染恢复后出现的新症状，也可能从疾病开始就出现，且可反复或复发，通常会对日常功能产生影响”。中国工程院院士张伯礼等发表《中医药治疗新型冠状病毒感染核酸/抗原转阴后常见症专家共识》（以下简称《专家共识》）认为，新冠恢复期是“新型冠状病毒感染轻型/中型患者核酸/抗原转阴后，以乏力气短、干咳少痰、口渴咽干、胃脘痞闷、纳呆便溏、心悸不寐、嗅味觉减退、自汗盗汗、昏蒙等为主要临床表现的症状群，多发生在感染后2周～3个月”。中国科学院院士仝小林等强调，恢复期是整个新冠病程中的一部分，应当在治疗新冠的过程中便给予预防性治疗。
    从上述几种权威研究报道中可以看出，新冠恢复期主要具有以下特征：其症状与感染期症状可能不同，发病时间可能不重合，但是一定是在新冠病毒感染以后产生或加重的，无法用其他诊断解释；病程较长，症状通常持续数月以上；症状复杂，常常涉及多个脏腑，以“症候群”的模式存在，往往会影响患者的工作、生活。另外，根据临床所见病情，笔者认为新冠恢复期的个体差异具有一定规律，即通常在患者素体薄弱的脏腑、局部或全身留下严重的症状，或加重其原有基础疾病的病情。
    以下是新冠恢复期的病机与主要症状。《专家共识》指出，疫毒外袭，正邪交争，正胜邪退，但余邪未净、正气未复，是新冠恢复期的核心病机。证之临床，正虚邪实、虚实夹杂的病机符合临床实际，影响脏腑主要在肺脾，并波及他脏和其他部位，具体分述如下。
    肺系 新冠病毒侵袭脏腑，首先犯肺，导致肺气升降失常，长期、顽固的咳嗽是新冠恢复期的常见症状。久病耗伤肺气、肺阴，气阴两伤者多干咳少痰、口干舌燥；若阴虚化热，上扰咽喉，或兼久病入络、瘀血停滞者，望诊可见患者咽部多暗红或淡红，较少出现鲜红者。肺气升降失常兼脾虚失运者，常见咳喘、咯痰，甚则咳吐清澈水液。余邪蒙蔽肺窍，可致嗅觉功能减退。
    脾系 疲劳综合征在新冠后遗症患者中较为常见，表现为倦怠乏力、少气懒言，其病机主要是肺脾气虚。脾虚失运又可导致胃脘痞闷、纳呆便溏，脾虚湿滞、蒙蔽清窍可致味觉减退、头目昏蒙，以及健忘、反应迟钝等。
    心系 新冠病邪可直接侵袭心脏，造成心悸、胸痛、头晕、目眩等症状，其病机主要是心之气阴不足或心阳不振。心脾两虚者则多致失眠多梦、健忘神疲等。
    肝系 新冠病毒感染后出现失眠、焦虑、抑郁症状，与肝气不舒或胆胃不和相关；或可见咽部异物感等症状，多由肝郁气滞、脾虚夹痰所致。
    肾系 久病及肾，肾精亏耗，脑络失养，新冠病毒感染后常见的健忘、耳鸣、注意力不集中、早泄、阳事不举、举而不坚，甚至阳痿等症状，多由此所致。
    皮肤 新冠病邪每多夹杂风湿热邪，或在发病过程中出现痰瘀阻络的病机，导致不同类型的皮肤损伤。比如麻疹样改变、斑丘疹、荨麻疹、疼痛性肢端红紫色丘疹和休止期脱发等。尤其需要注意的是，患者原有的皮肤疾病在“阳康”后，可能复发或病情加重，比如银屑病等。

经方治疗新冠恢复期经验

   以下是常用经方的诊疗经验。
    运用四逆散经验 四逆散在《伤寒论》中原用于治疗少阴阳郁厥逆证，在后世医家的创新诠释与应用中，又成为疏肝解郁、调节气机、调肝理脾的祖方，并以之为基础衍生出逍遥散等经典名方。方中柴胡入肝胆经，生发阳气，疏肝解郁，为君药。白芍可敛阴，养血柔肝，为臣药。柴胡与白芍合用，在条达肝气的同时补养肝血，恰适肝体阴用阳之性，且使柴胡升散肝阳的同时无耗伤阴血之弊。枳实可理气解郁，泻热破结，为佐药。其与柴胡相配伍则一升一降，更增舒畅气机、升清降浊之功效；与白芍相配则理气和血，促使气血调和。甘草可调和诸药，益脾和中，再用白饮（米汤）和服，使全方在疏肝之中更兼理脾之功效，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之义。四药同用，疏柔相合，升降相使，肝脾并调，透邪解郁，配伍严谨，是笔者治疗新冠恢复期的常用方。新冠恢复期在康复过程中常常表现出气郁的病机，这既与新冠疾病特点有关，又由当代居民生活方式所致。一方面，早期新冠病毒感染期间，漫长的隔离治疗时间及其产生的经济压力和生活方式的改变，加重了患者的身心负担，更易诱发气郁病机；另一方面，现代繁忙的生活方式与纷繁复杂的社会关系，使城乡居民素体多有气郁之象，近现代医家对此现象已多有留意，比如孔伯华曾指出时人“无论病程久暂，体质强弱，性别男女，邪气盛衰，切其脉或多或少总有弦象，且多兼数。余尝思其故，盖以诸病多生于郁，郁而不舒则不遂肝木条达之性，于是肝病，故脉多见弦”。新冠“阳康”以后，患者常见焦虑抑郁倾向或烦躁易怒、失眠多梦等症状，笔者治疗此类患者多从疏肝解郁、调节气机立法，以四逆散、逍遥散为底方加减进退，每获良效。
    运用苓桂术甘汤经验 苓桂术甘汤是《伤寒论》中通阳利水、温阳健脾的名方，用于治疗中阳受损、气化不利、水停中焦的痰饮病。方以甘淡之茯苓为君药，消已聚之饮，杜生痰之源。臣以桂枝温阳化气。苓桂相伍，一利一温，是温通心阳、恢复三焦气化的基本配伍结构。佐以白术健脾燥湿，茯苓、白术相须，则健脾祛湿之效彰，起到治病求本之作用。炙甘草可甘温和中，配白术能益气健脾、崇土制水；配桂枝可辛甘化阳，温补中焦，并可调和诸药而兼佐使之用。四药相合，淡渗甘温合法，则温而不热，利而不峻，标本兼顾。新冠病久，易损心阳，病后常有胸阳不振、行血无力的病机，证见心悸乏力、自汗怕风、面色晦暗、舌质淡暗、舌下瘀紫、脉沉。胸中为宗气所在、阳气出入之处，若胸阳不振则阳气不通，常累及全身气化无力，证见口渴或不喜饮水、小便不利、肢冷水肿，甚则见脏腑器官囊肿。经方巨擘刘渡舟指出，人身各处津液在全身阳气的整体气化作用下，构成一条“津液链”。因此，凡治疗气化不利，不仅要温通阳气，还应稍加利水药以带动“津液链”运行，这是清代著名医学家叶天士所谓“通阳不在温，而在利小便”的内在含义。故笔者治疗新冠恢复期胸阳不振、行血无力或气化不行的病证，必用苓桂术甘汤为基础方以温通心阳，恢复三焦气化。据笔者观察，心阳不振又每每累及脾阳虚，证见纳差腹胀、大便不成形、苔白腻、有齿痕，此时宜用苓桂术甘汤，可心脾同治。
    运用小柴胡汤经验 小柴胡汤是和解少阳之祖方，针对邪入少阳半表半里所致的往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩等证。少阳病位处于表里之间，汗之不及、下之不可，故取表里之药以治中间之病。柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，疏泄气机之郁滞，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳之热，为臣药。柴胡、黄芩相配，一散一清，恰入少阳，以解少阳之邪。胆气犯胃，胃失和降，故佐以半夏、生姜和胃降逆止呕，兼通上焦不下之津液；邪陷少阳者必有血弱气尽之病机，少阳之邪又有内传阳明、三阴的趋势，故加人参、大枣、炙甘草扶正祛邪，先安未受邪之地；炙甘草在助人参、大枣扶正的同时，又可调和诸药，功兼佐使。新冠恢复期病机核心为正虚邪实或正邪俱虚，其中未净之邪常寓于表里之间，妨碍枢机运转，证见低热不退、寒热往来，纳差呕恶、失眠焦虑、脉弦；病邪久稽，又连日发热、呕恶不能食，气血消耗不得补充，故正虚明显，表现出自汗、盗汗、乏力、颤抖、消化功能低下等症状。叶天士谓小柴胡汤“与虚者为合治”，其补虚力大，正对新冠恢复期正虚邪实或正邪俱虚之病机。若患者恶寒重、舌苔白者，笔者常于小柴胡汤中再加桂枝、白芍，更增散寒、调和之功效；发热重、舌苔黄者，则加银花、连翘，以散卫分之热而助黄芩清解半里之邪。
    中医药在防治新冠，尤其是新冠恢复期治疗中均发挥了重要作用。笔者认为，在坚守辨证论治方法论的基础上，积极应用经方，发挥经方的优势，是提升中医治疗水平，护佑群众健康的一大贡献。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）